Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

Rapport, texte complet


 

Mise À Jour 1995: 3. Dépistage des Troubles Visuels Chez les Patients Âgés

Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique

Up Table des matières


 

Texte complet

Le but du présent article est de fournir aux médecins de famille des recommandations sur le dépistage de la déficience visuelle et de ses causes cliniques communes chez les patients âgés (65 ans et plus). À cette fin, on a utilisé les méthodes fondées sur les preuves et les valeurs du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique1.

On a procédé à une recherche dans MEDLINE pour trouver des articles publiés sur la question entre janvier 1986 et décembre 1993 à partir des rubriques et des mots-clés suivants : glaucoma (MH), glaucoma, suspect (MeSH) screening or vision screening (MH), clinical trial (PT), glaucoma-drug therapy, intraocular pressure-drug effect, timolol-administration and dosage, vision disorders, aged, diabetic retinopathy, age-related macular degeneration, cataract et retinal diseases. On a aussi effectué une recherche à partir des bibliographies des articles afin de trouver d'autres articles sur le sujet. Les auteurs ont examiné les recommandations d'autres groupes et on consulté des spécialistes de l'ophtalmologie et de l'optométrie afin de fonder les recommandations sur la meilleure qualité de preuve possible. La valeur la plus élevée a été attribuée à la préservation de la vision, conformément à d'autres lignes directrices sur la vue.

On parle de déficience visuelle lorsque l'acuité est inférieure à 20/60 (6/18) dans le meilleur oeil, avec la meilleure correction2. La cécité pratique ou cécité au sens de la loi est définie comme une acuité inférieure à 20/160 (6/48) aux États-Unis, et inférieure à 20/200 (6/60) au Canada2. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a normalisé ces définitions comme suit : déficience visuelle, acuité inférieure à 20/60 (6/18); cécité pratique, acuité inférieure à 20/400 (6/120), avec la meilleure correction dans les deux cas3. Les gens atteints d'une déficience visuelle grave peuvent être enregistrés comme aveugles au sens de la loi, ce qui leur donne droit à certaines exemptions d'impôt sur le revenu et à d'autres avantages. Au Canada, pour être enregistré comme aveugle, il faut subir un examen effectué par un ophtalmologiste.

Up Ampleur du problème

Treize pour cent des personnes âgées souffrent d'une forme quelconque de déficience visuelle; dans près de 8 % des cas, la déficience est grave (cécité bilatérale ou incapacité de lire le journal même avec des verres correcteurs)4. Environ 1 % des personnes de plus de 40 ans sont atteintes de cécité bilatérale5. En 1989, 63 576 personnes considérées comme aveugles au sens de la loi étaient enregistrées au Canada6. Les principales causes de déficience visuelle chez les personnes âgées sont la presbytie, les cataractes, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), le glaucome et la rétinopathie diabétique.

Évaluation de l'acuitè visuelle

Bien qu'une baisse de l'acuité visuelle puisse être notée par un sujet lorsqu'il lit ou regarde la télévision, a du mal à reconnaître les gens ou en d'autres occasions, étonnamment, ces déficits échappent souvent à l'attention des patients comme à celle de leur médecin. Dans une étude, des chercheurs ont découvert que près du tiers des patients âgés recevant des soins de jour souffraient d'une perte visuelle grave non diagnostiquée7; dans une autre, le quart des sujets portaient des verres correcteurs inadéquats8.

La question «Lorsque vous portez vos verres, voyez-vous assez bien pour reconnaître un ami de l'autre côté de la rue?» avait une sensibilité de 48 % pour la détection d'une acuité visuelle inférieure à 20/40 (6/12)9. Les autres questions n'avaient qu'une sensibilité de 20 % à 30 %10. L'optotype de Snellen permet de détecter facilement la déficience visuelle; il peut être utilisé dans le cabinet du médecin et le modèle compact peut être utilisé comme instrument portatif.

C'est une boîte portative de mesure de l'acuité visuelle qui a été utilisée dans la Visual Acuity Impairment Survey Pilot Study11. Sur les quelque 1200 sujets ayant fait l'objet du dépistage, les chercheurs en ont trouvé 123 (10,5 %) (pour la plupart des personnes âgées) qui présentaient une perte quelconque de l'acuité visuelle. Moins de la moitié des sujets ont ensuite été examinés dans service de consultation ophtalmologique. Par rapport aux données recueillies lors de cet examen clinique, l'unité portative affichait une sensibilité de 94 % et une spécificité de 89 %. Lowenstein et ses collaborateurs12 ont constaté que lorsque le sujet regardait l'optotype par un trou sténopéique (pour réduire au minimum l'anomalie de réfraction), la sensibilité s'élevait à 79 % et la spécificité à 98 %.

Dans une étude menée au pays de Galles, des chercheurs ont interrogé 202 patients âgés fréquentant un service de consultations externes à propos de leur utilisation de verres correcteurs et de leur vue, puis les ont soumis à un test à l'aide de l'optotype de Snellen utilisé avec un trou sténopéique13. Plus du tiers des patients souffraient d'une déficience visuelle : 30 d'entre eux présentaient des anomalies de réfraction; 42 présentaient des troubles non liés à la réfraction, dont 27 souffraient de troubles corrigibles (le plus souvent des cataractes ou un glaucome) diagnostiqués par un ophtalmologiste et 15, de troubles graves ne pouvant être traités (habituellement une DMLA). Seulement 9 des 42 patients estimaient avoir des troubles de la vision.

Plus de 400 clients consécutifs d'une clinique médicale de Baltimore dispensant des soins primaires ont été priés de remplir un bref questionnaire et de se soumettre à un test standard de la vue à l'aide de l'optotype Snellen14. Près des deux tiers d'entre eux ne répondaient pas aux critères préétablis et ont été adressés à une clinique d'ophtalmologie. Sur les 101 patients qui se sont présentés à la clinique pour y être évalués, 96 étaient atteints d'une affection oculaire grave, le plus souvent de cataractes, de rétinopathie diabétique, de glaucome et de DMLA. Dans 14 % des cas, un traitement médical immédiat s'imposait et dans 18 %, une intervention chirurgicale était nécessaire. La plupart des cas de rétinopathie diabétique et de glaucome n'ont pu être détectés au moyen d'un simple examen de la vue.

Ces séries de cas montrent que l'on peut détecter de graves affections ophtalmiques grâce à quelques questions simples et à un test de mesure de l'acuité visuelle. L'absence de suivi complet dans ces études empêche d'établir les caractéristiques du test pour ces interventions.

Principales causes de dèficience visuelle

Presbytie

Avec l'âge, le cristallin épaissit et perd de son élasticité, ce qui diminue son pouvoir d'accommodation et provoque souvent des anomalies de réfraction. Ce phénomène, qui se produit inévitablement avec le vieillissement, ne se traduit habituellement pas par la cécité.

Ampleur du problème

Si l'on connaît la prévalence de la déficience visuelle sans distinction de causes, on ignore celle de la presbytie seule. Parmi 5300 personnes ayant fait l'objet d'un dépistage dans le cadre de la Baltimore Eye Survey, la prévalence de la déficience visuelle passait de 1,1 %, chez les sujets de race blanche âgés de 60 à 69 ans, à 14,6 %, chez les sujets de la même race âgés de plus de 80 ans; chez les Noirs, les chiffres correspondants étaient de 3,4 % et de 18 %15. Les taux de cécité légale (20/200 [6/60]) s'élevaient respectivement à 0,3 % et 11,6 % chez les Blancs, et à 3,1 % et 10,0 % chez les Noirs.

Efficacité de l'intervention

Les anomalies de la réfraction attribuables à la presbytie sont facilement corrigées par le port de lunettes ou de verres de contact. Dans la Baltimore Eye Study, les sujets évalués portaient leurs verres correcteurs, le cas échéant. Après correction appropriée, 54,0 % des sujets ont vu leur vision s'améliorer d'au moins une ligne sur l'optotype de Snellen; pour 7,5 %, cette amélioration a été de trois lignes ou plus.

Cataracte

La cataracte se définit comme une opacification quelconque du cristallin. Les cataractes peuvent avoir des formes et des tailles différentes et peuvent résulter d'un traumatisme, d'une maladie (p. ex., le diabète ou l'hypoparathyroïdie), d'un rayonnement ionisant ou de l'utilisation de médicaments (p. ex., des corticostéroïdes ou des agents antinéoplasiques). Dans la plupart des cas, elles sont idiopathiques ou «séniles».

Ampleur du problème

La prévalence de la cataracte est fonction de l'âge. Selon plusieurs études16-19, la prévalence de cataractes assez sévères pour abaisser l'acuité visuelle à un niveau inférieur à 20/30 (6/9) passe de 1 %, chez les personnes dans la quarantaine, à 100 % chez celles de 80 ans et plus. Les cataractes sont responsables de 15 % des cas de cécité au Canada20 et de 4,5 % à 8,2 % des nouveaux cas6. Dans la Baltimore Eye Survey, 13 % des sujets âgés de race blanche étaient aveugles à cause de cataractes; cette proportion passait à 39 % chez leurs homologues de race noire.5.

Détection

Au nombre des symptômes de cataracte figurent la détérioration de l'acuité visuelle, un éblouissement accru en présence d'une lumière intense et la perception d'un «halo» autour des objets. Chez les patients hypermétropes, une amélioration temporaire paradoxale de la vision résulte du développement d'une myopie au début de la formation de la cataracte. Les cataractes se détectent facilement par ophtalmoscopie. La sensibilité et la spécificité de l'examen de première ligne sont inconnues.

Efficacité de l'intervention

Le traitement médical (dilatation de la pupille) peut améliorer la vision autour d'une petite cataracte centrale. Un traitement curateur nécessite l'ablation chirurgicale du cristallin. Cette intervention restaure efficacement la vision, pourvu que la rétine fonctionne bien et que la réfraction soit adéquate. Les cataractes denses cachent parfois la présence d'une maladie de la rétine (p. ex., une DMLA) qui peut influer sur le résultat de l'intervention. Le vice de réfraction provoqué par l'aphakie peut être corrigé au moyen de lunettes ou de verres de contact, ou encore par l'implantation de lentilles intraoculaires (LIO). Cette dernière intervention est souvent pratiquée en même temps que l'extraction du cristallin; la correction visuelle ainsi obtenue est de loin supérieure à celle que procurent les verres correcteurs, qui causent une importante distorsion. De plus en plus, la chirurgie de la cataracte se fait en clinique externe.

L'extraction du cristallin avec implantation d'une LIO améliore la vision chez environ 90 % des patients21; dans 80 % des cas, on obtient une acuité visuelle finale de 20/40 (6/12) ou même supérieure. Dans 5 % des cas, l'acuité baisse; dans 5 %, elle demeure stable22. Dans une étude23, 75 % des patients porteurs de verres correcteurs se plaignaient de la qualité de leur vision avant l'implantation d'une LIO. Les patients sont aussi satisfaits des résultats de l'implantation que de la correction apportée par les lentilles cornéennes à port prolongé24. Après extraction du cristallin et implantation d'une LIO, près de 300 personnes âgées ont signalé une amélioration de leur vision, de leur capacité de lire le journal, de conduire et de s'adonner à leurs activités quotidiennes, de même que de leurs ressources financières. L'amélioration moyenne de l'acuité variait de 20/100 (6/30) à 20/40 (6/12). Une amélioration objective de l'état mental, de l'écriture et du contrôle de la motricité fine a par ailleurs été observée25.

Au nombre des complications de l'extraction du cristallin avec implantation d'une LIO, mentionnons d'abord l'infection, qui survient dans jusqu'à 3 % des cas26; complication tardive, l'oedème maculaire survient aussi chez environ 4 % des sujets; il y a par ailleurs décollement de la rétine chez environ 2 % des patients et déplacement du cristallin chez environ 1 %. L'opacification de la capsule postérieure, observée le plus souvent lors de l'implantation en chambre postérieure, survient dans jusqu'à 5 % des cas et peut être traitée au moyen d'une capsulotomie au laser27.

Habituellement, les ophtalmologistes offrent une chirurgie de la cataracte à leurs patients lorsque ceux-ci, par ailleurs en bonne santé, se sentent grandement handicapés dans leur vie de tous les jours à cause de leur mauvaise vue. Il est prudent de consulter un ophtalmologiste dès le début de la formation de la cataracte pour subir une examen complet de la rétine. L'examen de la rétine peut être plus difficile à effectuer lorsque que la cataracte est mûre ou hypermûre.

Dègènèrescence maculaire lièe â l'âge

La DMLA est une des principales causes de cécité; elle est en effet à l'origine de 40 % à 50 % des nouveaux cas de cécité au Canada au cours des 5 dernières années6. Cette affection cause une perte modérée à grave de la vision centrale. Les débris métaboliques produits par la lumière, en s'accumulant dans l'épithélium pigmentaire de la rétine, entraînent une dégénérescence et une atrophie des capillaires choroïdiens. Les drusen (taches jaunâtres sur la rétine dues à des dépôts hyalins dans la membrane de Bruch) sont invariablement présents et précèdent habituellement les perturbations visuelles de nombreuses années.

Il y a deux formes de DMLA. La première, la dégénérescence atrophique ou «sèche», entraîne rarement une baisse de l'acuité visuelle au-delà de 20/80 (6/24). La seconde, la dégénérescence disciforme exsudative ou «humide», est moins fréquente, mais peut être beaucoup plus dévastatrice. Dans cette dernière forme, l'apparition d'une fragile membrane néovasculaire sous-rétinienne peut entraîner une déformation de la macula, qui se traduit par une métamorphopsie (distorsion de la vision), et peut provoquer une perte sévère et soudaine de l'acuité visuelle due à un décollement rétinien. Environ 90 % des gens qui souffrent de DMLA ont une maculopathie atrophique; environ 90 % des personnes qui sont aveugles au sens de la loi (acuité visuelle inférieure à 20/200 [6/60]), ont une maculopathie exsudative28.

Ampleur du problème

La prévalence de la DMLA est d'environ 1 % chez les personnes de 55 ans; elle passe à 15 % chez celles qui en ont 8016. La prévalence des changements maculaires (présence de drusen) augmente à 35 % à partir de 64 ans et atteint 50 % à partir de 85 ans29. Au nombre des facteurs de risque figurent l'hypermétropie, les antécédents familiaux de DMLA, le tabagisme, les yeux bleus et l'exposition à des produits chimiques au travail28,30. La DMLA est beaucoup plus fréquente chez les Américains de race blanche que chez les Américains de race noire5.

Histoire naturelle

Plusieurs facteurs permettent de reconnaître, parmi les porteurs de drusen seulement, ceux qui sont le plus exposés à souffrir de maculopathie exsudative ou d'altérations maculaires éventuellement sévères. Dans une étude rétrospective portant sur 71 patients présentant des drusen maculaires bilatéraux, 15 % des sujets présentaient des signes de néovascularisation 5 ans auparavant et près de 13 % souffraient d'une grave perte visuelle31. L'apparition simultanée d'altérations pigmentaires et d'une confluence de drusen accroît la probabilité de changements néovasculaires. Chez les sujets atteints d'une dégénérescence exsudative unilatérale, l'incidence annuelle de changements similaires dans l'autre oeil étaient de 12 % à 15 %32,33. Bien que les drusen soient une condition nécessaire au développement de DMLA, tous les porteurs de drusen ne souffriront pas nécessairement d'une perte de l'acuité visuelle.

Détection

La distorsion de la vision de près (chez 29 cas) et une vision embrouillée (chez 22 cas) ont été les symptômes initiaux les plus fréquemment observés chez 103 personnes atteintes de DMLA ayant récemment accusé une perte de vision due à l'apparition de membranes néovasculaires34.35.

L'examen du fond d'oeil révèle la présence de drusen et un fin pointillage pigmentaire dans la région maculaire, qui évolue vers un grossissement des amas de pigments. Si les ophtalmologistes et les optométristes arrivent facilement à détecter les drusen, on ignore s'il en est de même pour les médecins de première ligne. La plupart des fonds d'oeil présentent des drusen à l'examen histologique chez les personnes de plus de 20 ans; on n'en a cependant trouvé que chez le tiers de sujets âgés de plus de 52 ans à l'examen clinique28. Les médecins de première ligne devraient pouvoir détecter la présence de nombreux drusen et les altérations ou «amollissements» pigmentaires.

La rétinographie est une méthode normalisée pour détecter les anomalies du fond d'oeil, mais les médecins de première ligne n'y ont pas accès. L'angiographie à la fluorescéine permet d'évaluer la vascularité du fond et de déterminer la fuite capillaire, mais ne convient pas au dépistage.

La grille d'Amsler est une grille de 10 cm sur 10 cm comptant 20 carrés de 5 mm sur chaque côté délimités par des lignes blanches sur un fond noir. On demande au patient de fixer cette grille chaque jour afin de détecter la métamorphopsie, qui indique un décollement précoce de la rétine, pour lequel un traitement immédiat peut s'avérer bénéfique. Bien que le recours à la grille d'Amsler ait été décrit dans des rapports de cas33, l'observance est souvent faible. Sur 103 patients ayant commencé dernièrement à perdre la vue à cause d'une maculopathie néovasculaire, 89 ont reçu la grille, mais seulement 49 l'ont utilisée régulièrement. Quarante-huit de ces 49 patients présentaient un défaut détectable par la grille au moment du diagnostic; cependant, seulement 5 ont noté le premier symptôme visuel en observant la grille34. Il est apparu qu'une grille d'Amsler modifiée, de la taille d'une carte de crédit, pouvait détecter la métamorphopsie aussi bien que la grille originale, mais son utilisation en pratique n'a fait l'objet d'aucune évaluation36. Une option proposée (mais non éprouvée) consiste à demander aux patients à risque d'observer chaque jour avec soin un objet rectangulaire (p. ex., une fenêtre ou un cadre de porte) pour détecter la métamorphopsie.

Efficacité de l'intervention

Avant l'introduction de la photocoagulation au laser, il n'existait aucun traitement efficace de la DMLA. Cette méthode fait appel à des impacts de laser à argon (bleu-vert) pour oblitérer les altérations néovasculaires. Trois essais comparatifs randomisés ont mis en parallèle le recours à la photocoagulation et l'absence de traitement chez des sujets âgés de plus de 50 ans porteurs de drusen et de complexes néovasculaires sous-rétiniens décelés par angiographie à la fluorescéine37-40. Dans chaque étude, la photocoagulation a préservé davantage l'acuité visuelle. Ce sont les patients âgés et ceux dont le tissu néovasculaire était éloigné de la fovéa qui étaient le plus susceptibles de profiter du traitement.

Les avantages que présente la photocoagulation plaident en faveur d'une détection et d'une observation précoces de la DMLA. Malheureusement, chez bien des patients, il se produit une détérioration de la vision et au moment de la consultation les lésions ont évolué au-delà du point où le traitement peut être efficace. Par exemple, dans une étude, 80 % des sujets venus consulter l'ophtalmologiste dans les deux semaines suivant l'apparition des symptômes pouvaient être traités; cette proportion chutait à 40 % chez les patients venus consulter après un mois et à moins de 10 % chez ceux qui s'étaient présentés après 4 mois41. La DMLA disciforme peut être traitée chez près de 50 % des patients à condition d'être repérée assez tôt. C'est chez les patients ayant une acuité visuelle d'au moins 20/60 (6/18) que le traitement est le plus efficace. Par contre, lorsqu'il y a décollement de la rétine, la photocoagulation ne présente aucun avantage38. La photocoagulation au laser à krypton rouge s'est révélée plus efficace que celle à argon vert42,43.

Glaucome

Le glaucome est caractérisé par une élévation de la pression intra-oculaire (PIO), une atrophie du nerf optique et des altérations du champ visuel commençant habituellement dans la région mipériphérique. La présence de deux de ces trois facteurs appelle un diagnostic de glaucome. Une PIO élevée en l'absence des deux autres facteurs n'est pas un indice de glaucome, mais permet d'identifier les patients souffrant d'hypertonie oculaire ou ceux à risque de glaucome. Le glaucome peut survenir en présence d'une PIO normale (pseudo-glaucome). Le glaucome le plus courant est le glaucome à angle ouvert (90 % des cas); il est asymptomatique au début.

Ampleur du problème

Les études de prévalence sont compliquées du fait de la variabilité des critères diagnostiques. Le tableau 1 donne la prévalence de l'hypertension intra-oculaire dans quatre populations ainsi que la proportion des sujets chez qui ont été détectés des déficits glaucomateux du champ visuel. Le tableau 2 donne la prévalence du glaucome dans six populations. Dans la Beaver Dam Eye Study50, qui portait sur plus de 4000 sujets d'une même collectivité, la prévalence par âge du glaucome passait de moins de 0,5 % chez les personnes de 50 ans à 2,5 % chez les hommes de 75 ans et à près de 7 % chez les femmes du même âge.

Histoire naturelle

La limite supérieure considérée comme normale pour la PIO est de 21 mm Hg. Bien des gens ont toutefois une pression plus élevée et ne contractent pas le glaucome; celui-ci peut par ailleurs survenir chez des personnes ayant une pression inférieure. Jusqu'à 3,7 % des sujets de plus de 60 ans dont la PIO se situe entre 16 et 19 mm Hg accuseront des déficits glaucomateux du champ visuel au cours des cinq années suivantes51; la proportion passe à 9,3 % chez les sujets dont la PIO se situe entre 20 et 23 mm Hg. Ainsi, le nombre de cas de glaucome sera plus élevé chez les gens dont la PIO est

 

Tableau 1 : Prévalence de l'hypertension intra-oculaire et des déficits glaucomateux du champ visuel
 
 

Étude et lieu

 Fourchette d'âges des sujets (ans)  

 

PIO, mm Hg

 Prévalence de l'hypertension intra-oculaire, % % des sujets présentant des anomalies du champ visuel Rapport anomalies du champ visuel /hypertension intra-oculaire
Hollows et coll.44, Ferndale, pays de Galle 40-74 > 20 9,4 0,31 1:30
Bengtsson45, Dalby, Suède 55-70 > 20,5 7,3 0,33 1:22
Liebowitz et coll.46, Framingham, Mass. 52-85 > 21 7,6 0,36 1:21
Stromberg47, Skovde, Suède > 40 > 21 4,5 0,36 1:12
inférieure à 21 mm Hg que chez ceux qui ont une PIO supérieure. La sensibilité du nerf optique à tout

niveau donné de pression détermine l'évolution du glaucome. Au nombre des facteurs de risque d'évolution figurent l'âge, la PIO, le diabète, la myopie, l'appartenance à la race noire et les troubles vasculaires (p. ex., l'hypertension). Certaines données laissent croire que, chez les gens atteints d'un glaucome franc, la détérioration du champ visuel serait directement liée à la PIO et que c'est aux premiers stades de la maladie que les yeux se détériorent le plus rapidement52.

Détection

Le tout premier symptôme de glaucome à angle ouvert est la perte de la vision périphérique, qui passe souvent inaperçue. Une détérioration aiguë de la vision, accompagnée de douleurs et de rougeurs des orbites, est caractéristique du glaucome aigu à angle fermé, beaucoup moins courant que le glaucome à angle ouvert.

Trois méthodes permettent de détecter le glaucome chronique à angle ouvert : la tonométrie, l'inspection de la papille optique et la périmétrie.

Tonométrie

La tonométrie, ou mesure de la PIO, est souvent effectuée à l'aide du tonomètre de Schiötz, qui donne une estimation de la pression en indiquant la facilité d'indentation de la cornée. Relativement économique, la tonométrie est accessible aux médecins de première ligne. La tonométrie par aplanissement nécessite une lampe à fente, bien qu'il existe maintenant un modèle manuel (Perkins). La tonométrie «non-contact» utilise un jet d'air comprimé pour déformer la cornée.

Les lectures faites par tonométrie n'indiquent pas avec exactitude la présence ou l'absence de glaucome, car la pression normale présente des variations diurnes pouvant atteindre 5 mm Hg. Chez les gens atteints de glaucome, ces variations peuvent atteindre 8 à 10 mm Hg, et seulement 50 % ont une hypertension intra-oculaire lors de mesures aléatoires53. Divers facteurs biologiques (position du patient, présence de myopie, prise de médicaments systémiques, variations saisonnières), de même que la position du tonomètre augmentent encore la variabilité. Dans une étude, la sensibilité du tonomètre de Schiötz n'était que de 50 %44; la valeur prédictive positive pour le diagnostic du glaucome n'était par ailleurs que de 2 % à 5 %44,53,54. Bien que l'utilisation du tonomètre de Schiötz ait été recommandée par le passé, sa faible sensibilité, la faible prévalence du glaucome et le rapport croissant entre une PIO élevée et le glaucome en fonction de l'âge nous incitent à plaider contre son utilisation isolée pour le dépistage.

Inspection de la papille optique

Un ophtalmologiste chevronné est capable de reconnaître un ratio excavation-papille optique supérieur à 60 %55. Pour l'ophtalmologiste, la sensibilité et la spécificité de ce signe peuvent toutes deux dépasser 90 % pour le diagnostic de glaucome, bien qu'il y ait des divergences cliniques même en présence de critères prédéfinis56,57. Il est peu probable qu'un médecin de famille puisse égaler l'exactitude de ce diagnostic. Dans une étude portant sur 22 patients, 34 ophtalmologistes, à l'aide du seul examen de fond d'oeil, n'ont détecté le glaucome que chez la moitié des cas environ58; rien n'indiquait par ailleurs qu'une plus grande expérience permettrait d'améliorer ce taux.

Périmétrie

Il doit y avoir une perte de quelque 30 % à 50 % des fibres du nerf optique avant qu'un déficit glaucomateux du champ visuel classique se manifeste de façon continue. Si la périmétrie a déjà servi de test de dépistage du glaucome, le matériel est coûteux et les médecins de première ligne n'y ont généralement pas accès. La méthode a une sensibilité élevée pour la détection de la perte de la vision périphérique, mais une faible spécificité pour le glaucome. Le relevé automatique du champ visuel est faisable et pourrait être effectué à l'avenir59. La périmétrie automatique de Humphrey, qui demande environ
 

Tableau 2 : Prévalence du glaucome
 
Étude et lieu Fourchette d'âges des sujets (ans) Méthodes diagnostiques* Prévalence du glaucome, % % des sujets ayant une PIO normale
Hollows et coll.44 Ferndale, pays de Galle 55-70 T,P,DCV 0,47 35
Liebowitz et coll.46, Framingham, Mass. 52-85 T,DCV 1,43 53
Stromberg47, Skovde, Suède > 40 T,P,DCV 0,41 13
Stromberg47, Dalby, Suède > 40 T,P,DCV 0.86 62
Bankes et coll.48, Bedford (Angleterre) > 40 T,P,DCV 0,76 7
Armaly49, Des Moines, Iowa 20-89 T,P,DCV 4,08 68
* T = tonométrie, P = inspection de la papille optique, DCV = détection des déficits du champ visuel par périmétrie.
 

30 minutes, a atteint une sensibilité de 90 % et une spécificité de 91 % comparativement au périmètre standard de Goldman60.

Efficacité de l'intervention

En général, la perte de l'acuité visuelle due au glaucome est irréversible, bien qu'une certaine amélioration du champ visuel puisse être obtenue au cours des 6 premiers moins du traitement topique61. Le traitement vise à abaisser la PIO à l'aide d'agents topiques (p. ex., pilocarpine ou ß-bloquants [timolol et bétaxolol]), d'agents systémiques (p. ex., acétazolamide) ou de la chirurgie.

S'il est reconnu que l'abaissement d'une PIO extrêmement élevée (p. ex., supérieure à 35 mm Hg) prévient la perte visuelle, de tels niveaux de pression sont toutefois rarement observés dans la population générale. Quant aux avantages que présente le traitement d'une PIO légère à modérée, ils sont moins évidents. Dans sept essais comparatifs randomisés portant sur l'abaissement de la PIO, la survenue de nouveaux déficits du champ visuel a été mesurée par périmétrie62-69. Les essais récents utilisaient la périmétrie automatique, qui permet de réduire au minimum le biais attribuable à l'observateur. Selon cinq de ces études, la technique présenterait certains avantages62,64-68, ce qui ne ressort aucunement des deux autres63,69, dont la plus importante et la plus récente69. À cause des différences méthodologiques entre ces études, il est toutefois difficile de tirer des conclusions définitives. Une méta-analyse récente a conclu que le risque d'une évolution des déficits du champ visuel était effectivement réduit de 25 %, mais vu l'important intervalle de confiance de 95 % (0,43 à 1,34), le risque d'aggravation ne peut être écarté70.

Les agents systémiques, comme l'acétazolamide, permettent aussi d'abaisser efficacement la PIO71. Au nombre de leurs effets secondaires figurent l'hypokaliémie et l'acidose métabolique. Le traitement chirurgical permet également de réduire la PIO, mais n'est habituellement indiqué que lorsque le traitement médical échoue72. La trabéculoplastie au laser à argon a été introduite comme traitement de rechange à la médication topique chez les personnes atteintes de glaucome primaire à angle ouvert. Dans une étude portant sur 271 patients, un oeil était traité par laser et l'autre par un collyre à base de timolol73. Après 2 ans, aucun changement significatif n'a été noté dans l'acuité et le champ visuel des deux yeux, mais les yeux traités par laser avaient moins souvent besoin d'au moins deux médicaments pour abaisser la PIO.

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une affection chronique de l'appareil microcirculatoire de la rétine. La rétinopathie simple survient autant dans le diabète de type I (insulinodépendant, avec prédisposition à la cétose) que dans le diabète de type II (non insulinodépendant, sans prédisposition à la cétose), et se manifeste cliniquement sous forme de microanévrysmes et d'hémorragies ponctuées ou en flammèches. La maculopathie est la cause la plus fréquente de déficience visuelle chez les patients atteints de rétinopathie diabétique et est plus courante chez ceux qui sont atteints de diabète de type II. La rétinopathie proliférative est attribuable à une néovascularisation dans les régions ischémiques de la rétine. Plus fréquente chez les patients atteints de diabète de type I que chez ceux atteints de diabète de type II, elle peut entraîner la cécité par hémorragie ou décollement de la rétine.

Ampleur du problème

Chez les diabétiques âgés, la rétinopathie est à l'origine de 33 % des cas de cécité74. Dans la Framingham Eye Study, l'incidence sur 4 ans de la cécité (acuité visuelle inférieure à 20/200 [6/60]) était d'environ 3 % chez les sujets âgés prenant ou non de l'insuline75. Dans 20 ans, pratiquement tous les diabétiques de type I et 60 % des diabétiques de type II devraient être atteints de rétinopathie à un degré quelconque. L'incidence sur 4 ans de l'oedème maculaire chez les sujets âgés était d'environ 8 % chez les patients prenant de l'insuline et de 3 % chez les autres76. Au nombre des facteurs de risque de rétinopathie figurent l'hypertension, le diabète mal contrôlé, l'ancienneté du diabète, une forte consommation d'alcool et le tabagisme.

Détection

L'OMS définit l'intolérance hydrocarbonée comme une glycémie de 7,8 mmol/L à jeun ou de 11,1 mmol/L 2 heures après avoir mangé3.

La rétinopathie simple et la rétinopathie proliférative avancée devraient pouvoir être détectées par un médecin de famille. Dans une étude comparant l'efficacité de l'examen du fond d'oeil et de la rétinographie pour détecter la rétinopathie chez des diabétiques avérés, tous les sous-spécialistes de la rétine ont détecté les signes de rétinopathie proliférative; par contre, 49 % des altérations n'ont pas été relevées par les internistes, les diabétologues et les chefs de clinique77. Dans une autre étude, les optométristes ont diagnostiqué la présence ou l'absence de rétinopathie chez 77 % des patients, dans des conditions idéales78. Dans une étude portant sur 2000 diabétiques, il y a eu, dans 85,7 % des cas (kappa 0,749), concordance exacte des diagnostics (absence de rétinopathie, rétinopathie proliférative et rétinopathie non proliférative) posés par les ophtalmologistes, les optométristes et les techniciens en ophtalmologie ayant reçu une formation spéciale79. La capacité de détecter une rétinopathie sévère dépend fortement de la technique utilisée et de l'expérience du praticien. Sans dilatation pupillaire, la sensibilité de l'ophtalmoscopie se situait entre 38 % et 50 % lorsqu'elle était faite par des diabétologues ou des techniciens chevronnés80. Avec dilatation, cette proportion passait à 70 % et à 82 % respectivement pour les diabétologues et les spécialistes de la rétine. Lorsque la méthode était appliquée par des infirmières, sa sensibilité était de 0 % et sa spécificité de 100 %80. La méthode normalisée utilisée dans ces études était la photographie stéréoscopique à sept champs du fond d'oeil. La photographie non mydriatique du fond d'oeil avec vue unique de 45° du pôle postérieur de chaque oeil a suscité un certain intérêt. Cette technique se compare favorablement à l'ophtalmoscopie avec dilatation et est beaucoup plus précise que l'ophtalmoscopie sans dilatation effectuée par une observateur d'expérience80-83.

La rétinographie demande un matériel coûteux. Comme la rétinopathie diabétique est une affection courante, d'autres évaluations devront être faites afin de déterminer si cette technique est économique pour le dépistage du diabète.

Efficacité de l'intervention

Bien qu'un meilleur contrôle métabolique permette de retarder la survenue de la plupart des complications du diabète, une étude qui comparait un groupe soumis à un traitement ordinaire et un autre soumis à un contrôle accru du diabète (insulinothérapie sous-cutanée en continu) a révélé que l'évolution de la rétinopathie semblait s'accélérer au début dans le deuxième groupe84. Après 2 ans, toutefois, aucune différence n'était plus notée dans le degré de rétinopathie entre les deux groupes; la détérioration générale semblait toutefois moins prononcée dans le deuxième (insuline en continu).

La photocoagulation par arc au xénon et au laser à argon maintient la vision et réduit le risque de perte d'acuité visuelle associé aux divers types de rétinopathie diabétique. Dans les cas de rétinopathie proliférative, deux importantes études ont confirmé les avantages de la photocoagulation85-87. Il est également apparu que la photocoagulation par arc au xénon ou au laser à argon réduisait le risque de perte d'acuité visuelle chez les sujets atteints d'oedème maculaire diabétique88,89. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les sujets dont la vue était bonne au départ (20/20 [6/6] à 20/30 [6/9]). La pharmacothérapie par sorbinil ou acide acétylsalicylique s'est révélée inefficace90-92.

La rétinopathie proliférative frappe les diabétiques, quel que soit le type de diabète dont ils souffrent, et son incidence dépend de la durée de la maladie. Le traitement par photocoagulation permet de préserver la vue. Il a été établi qu'un dépistage amorcé 5 ans après le début de la maladie chez des diabétiques de type I se traduisait par un bénéfice moyen escompté de 2,7 années-personnes de vision sauvegardée par sujet dépisté, ce qui se traduit par une économie nette d'environ 3300 $(US) en frais médicaux et de sécurité sociale par sujet dépisté93,94. Pour les diabétiques de type II ne prenant pas d'insuline, il a été estimé que chaque année de vue sauvegardée représenterait 1500 $(US)95. Il est donc économique de soumettre les diabétiques insulinodépendants de type I ou II au dépistage. Le dépistage par photographie du fond d'oeil était légèrement plus efficace que le dépistage par ophtalmoscopie95.

Recommandations (Tableau 3)

On ignore combien de Canadiennes et de Canadiens âgées reçoivent régulièrement des soins oculaires et où ils reçoivent ces soins, le cas échéant. Généralement, ce sont les médecins de famille qui fournissent les soins ophtalmologiques de base. De nombreuses personnes âgées, en particulier dans les centres urbains, consultent régulièrement un ophtalmologiste. Quant aux optométristes, ils sont répartis partout dans les régions urbaines et rurales du Canada.

La sous-déclaration de la déficience visuelle est courante dans la population âgée. Les tests d'acuité visuelle sont largement recommandés. Bien que de nombreuses anomalies soient ainsi découvertes, les données sont insuffisantes pour permettre d'affirmer qu'une correction de la faible acuité visuelle améliore le fonctionnement ou la qualité de la vie ou réduit les dangers dans la vie quotidienne.

La déficience visuelle due à la presbytie et à d'autres anomalies de la réfraction est monnaie courante chez les personnes âgées et sa prévalence augmente avec l'âge. La perte de l'acuité visuelle est souvent sous-déclarée. Elle est facile à détecter, et la réfraction de même que le port de lunettes ou de verres correcteurs permettent d'améliorer utilement la vue.

Bien qu'on manque de données sur leurs avantages, rien ne porte à croire par ailleurs que le dépistage ou la recherche des cas de déficience visuelle puissent être dommageables. Vu les taux de prévalence élevés et l'efficacité des traitements, il existe des données acceptables justifiant l'inclusion de la mesure de l'acuité visuelle au moyen d'un optotype de Snellen dans le cadre de l'examen médical périodique des personnes âgées (recommandation de classe B). La fréquence optimale des mesures demeure incertaine.

La mesure de l'acuité visuelle ne permet pas de détecter les signes précoces de DMLA exsudative ou d'oedème maculaire dû à une rétinopathie diabétique. Ces deux affections peuvent être diagnostiquées par un examen du fond d'oeil et se prêtent probablement à un traitement par photocoagulation; les patients les plus susceptibles d'en tirer profit sont ceux qui présentent la meilleure acuité visuelle. L'exactitude du diagnostic posé par un médecin de première ligne pour ces deux affections est inconnue. Une enquête menée en Grande-Bretagne a montré que les consultations chez l'ophtalmologiste recommandées par les optométristes étaient plus pertinentes que celles recommandées par les médecins de famille et que les examens du fond d'oeil étaient alors aussi plus complets98. On ne sait pas si l'évaluation initiale devrait être faite par un médecin de première ligne ou par un optométriste; on ignore aussi la fréquence optimale des rappels. Tant que les caractéristiques de l'examen de la rétine effectué par les médecins de première ligne n'auront pas été mieux définies, les données seront insuffisantes pour justifier l'inclusion de l'examen du fond d'oeil dans l'examen médical périodique (recommandation de classe C). Comme la rétinopathie et la DMLA ont de graves conséquences et qu'on possède des données suffisantes sur l'efficacité du traitement de ces affections, le médecin avisé pourrait inclure l'examen du fond d'oeil dans l'examen médical périodique et adresser les patients à un ophtalmologiste lorsqu'il détecte une DMLA.

Les cataractes sont fréquentes et causent une détérioration graduelle de la vue qui peut être efficacement traitée par l'ablation du cristallin et par le port de lentilles correctrices. Une détection précoce et un aiguillage vers un ophtalmologiste pourraient faciliter l'évaluation des affections rétiniennes avant que le fond d'oeil ne soit oblitéré par l'évolution de la cataracte; toutefois, la plupart des patients se plaindront bien avant d'une perte de la vision et le médecin de première ligne pourra facilement détecter la cataracte et organiser une consultation avec un ophtalmologiste lorsque les troubles visuels se manifestent. En conséquence, aucun motif convaincant ne plaide en faveur d'une détection précoce.

Le dépistage annuel de la rétinopathie diabétique est recommandé pour tous les diabétiques de type I souffrant de la maladie depuis au moins 5 ans. La même recommandation peut être faite pour les diabétiques de type II, mais, si les sept champs photographiques stéréoscopiques du fond d'oeil ne révèlent aucun signe de rétinopathie au moment du diagnostic, le dépistage peut être retardé de 4 ans96. De préférence, l'examen doit être fait par un ophtalmologiste, mais si cela se révèle impossible, le médecin de première ligne peut recourir à l'examen du fond d'oeil avec dilatation ou à la photographie du fond d'oeil.

Bien que le glaucome à angle ouvert soit une cause relativement courante de perte visuelle chez les personnes âgées, les méthodes de dépistage posent encore problème. Une nouvelle technique, la périmétrie automatique, semble prometteuse, mais n'a pas encore été largement évaluée dans le cadre d'enquêtes communautaires. Le traitement d'une hypertension intra-oculaire isolée prévient probablement le rétrécissement du champ visuel, ce qui peut être invoqué pour justifier le dépistage par tonométrie. Vu sa sensibilité peu élevée et sa faible valeur prédictive positive, la tonométrie de Schiötz n'est par recommandée pour le dépistage99. D'autres méthodes de mesure de la PIO (p. ex., tonométrie de Perkins ou la tonométrie à jet d'air comprimé) sont maintenant offertes; il faudrait d'ailleurs en déterminer au plus tôt le rendement dans le cadre des programmes communautaires de dépistage. Le coût moyen calculé par année de vision sauvegardée est moins élevé pour l'ophtalmoscopie que pour la tonométrie à mesure que le patient vieillit100. Chez les personnes de plus de 65 ans, la méthode de dépistage la plus économique est la périmétrie automatique70. La détection du rétrécissement du champ visuel pourrait s'avérer la meilleure méthode de dépistage du glaucome à l'avenir59. Les personnes âgées qui ont des antécédents familiaux de glaucome, qui sont de race noire, qui souffrent de myopie sévère ou qui souffrent de diabète sont les plus exposées au glaucome. Il est donc prudent de recommander une évaluation périodique par un ophtalmologiste ayant accès à la périmétrie automatique; on ignore toutefois quel serait l'intervalle optimal pour ces évaluations.

Validation

Le document de travail rédigé par l'auteur principal (C.P.) a été revu à plusieurs reprises par les membres du groupe d'étude ainsi que par plusieurs examinateurs de l'extérieur. Les recommandations diffèrent de celles de l'American Academy of Ophthalmology et de l'American Optometric Association. Les recommandations relatives au dépistage du glaucome sont semblables à celles du Preventive Services Task Force des États-Unis. On trouvera ci-dessous les principaux points des recommandations émanant d'autres sources. • L'American Academy of Ophthalmology recommande de procéder à une ophtalmoscopie et à une tonométrie annuelles chez toutes les personnes de plus de 40 ans101. Un examen ophtalmologique complet s'impose au moins une fois entre 35 et 45 ans et tous les 5 ans après l'âge de 50 ans.

• L'American Optometric Association recommande que toutes les personnes de plus de 35 ans subissent un examen complet de l'oeil et de la vue, y compris une tonométrie (D. James, American Optometric Association, communication personnelle, 1993).

• Le U.S Preventive Services Task Force suggère de conseiller aux personnes à haut risque de glaucome (p. ex., celles qui ont 65 ans et plus) de se faire examiner par un spécialiste des yeux. La fréquence optimale de l'examen est laissée à la discrétion des cliniciens99.

• La tonométrie de Schiötz n'est plus recommandée comme méthode de détection précoce du glaucome102.

  

Tableau 3 : Sommaire des interventions, de l'efficacité, de la qualité des preuves et des recommandations relatives au dépistage de la déficience visuelle chez les patients âgés
 
Intervention
Efficacité
Qualité des preuves
<réf.>
Recommandation
Optotype de Snellen L'optotype permet de détecter de façon fiable la baisse de l'acuité visuelle dans les études épidémiologiques. 

Un dépistage dans la population peut permettre de corriger les problèmes de vision.

  

Étude de cohortes11,12 (II-2) 

 

 

 

Étude de cohortes15 (II-2)

 Données acceptables justifiant l'inclusion du dépistage dans l'examen médical périodique (EMP) (B)
Examen du fond d'oeil ou rétinographie chez les diabétiques L'examen du fond d'oeil et la rétinographie sont deux méthodes sensibles de détection de la rétinopathie diabétique; la détection précoce permet de préserver la vision. 

Dans les cas de rétinopathie diabétique proliférative, la photocoagulation aide à préserver la vision.

  

Opinion d'experts96 (III) 

 

 

 

 

 

 

Essais comparatifs randomisés85-87,89 (I)

 Données acceptables justifiant l'inclusion du dépistage dans l'EMP des diabétiques (B)
Examen du fond d'oeil pour la détection de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) La DMLA peut être détectée par les professionnels formés en ophtalmoscopie. 

Dans les cas de DMLA accompagnée de changements néovasculaires, la photocoagulation aide à préserver la vision

  

Opinion d'experts38 (III) 

 

 

Essais comparatifs randomisés37-40 (I)

 Données insuffisantes pour recommander d'inclure ou non cette intervention dans l'EMP (C)
Examen du fond d'oeil, tonométrie ou périmétrie automatique pour la détection du glaucome L'examen de la papille optique (fond d'oeil) est une méthode sensible de détection du glaucome. 

La tonométrie de Schiötz est une méthode peu sensible et peu spécifique de détection précoce du glaucome. 

La périmétrie automatique (Humphrey) est une méthode sensible de détection du glaucome. 

L'application topique de ß-bloquants réduit la pression intra-oculaire et peut retarder la baisse de l'acuité visuelle.

  

Étude de cohortes97 (II-2) 

 

 

 

Séries de cas42,53,54 (III) 

 

 

 

Séries de cas60 (III) 

 

 

 

 

Essais comparatifs randomisés62-70 (I)

 Données insuffisantes pour recommander d'inclure ou non cette intervention dans l'EMP (C)
 

* Pour une description des divers degrés de qualité des preuves et de la classification des recommandations, voir l'Annexe 1 de la partie 1 de la mise à jour de 1992 (Can Med Assos J 1992; 147:443).  

Priorités de recherche

1. Déterminer quelles questions simples aident le mieux à déceler les affections de l'oeil avec un haut degré de sensibilité.

2. Déterminer la sensibilité et la spécificité de l'optotype de Snellen comme méthode de détection de la déficience visuelle par les médecins de première ligne.

3. Déterminer la valeur de l'examen du fond d'oeil comme moyen de prédire les atteintes dues à l'hypertension oculaire.

4. Déterminer les caractéristiques de l'examen du fond d'oeil utilisé pour la détection de la DMLA dans le cadre des soins primaires.

5.Trouver la méthode la plus efficace pour améliorer la pratique de l'examen du fond d'oeil par le médecin de première ligne.

6.Déterminer s'il est plus rentable de fournir aux médecins de première ligne les instruments automatisés d'évaluation du champ visuel actuellement offerts sur le marché ou de leur donner la formation nécessaire pour apprendre à reconnaître de façon sûre les caractéristiques ophtalmoscopiques d'une papille glaucomateuse.

7.Déterminer la méthode la plus efficace de détection du glaucome. Évaluer la performance de la tonométrie à jet d'air comprimé ou de Perkins dans les programmes communautaires de dépistage.

8.Étudier le rôle des optométristes en ce qui concerne le dépistage des troubles visuels dans le cadre des soins primaires.

 

 Nous tenons à remercier les ophtalmologistes Vladamir Kozousek, de l'hôpital Camp Hill, Halifax, Michael A. Motolko, du Toronto Hospital, et Graham E. Trope, président, département d'ophtalmologie, Université de Toronto, ainsi que les optométristes Rodger Pace, École d'optométrie, Université de Waterloo, Waterloo (Ontario) et Raymond Wagg, président, Nova Scotia Association of Optometrists, New Glasgow (N.-É.), qui nous ont aidés par leurs judicieux conseils à rédiger le présent document.

Le Groupe d'étude est financé par la Direction générale des services et de la promotion de la santé, Santé Canada, et par le Programme national de recherche et de développement en matière de santé (subventions 6605-2702-57X et 6603-1375-57X). Le Dr Christopher Patterson a reçu une aide financière partielle du Centre d'éducation sur le vieillissement et la santé de l'Université McMaster, Hamilton (Ontario).
 

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Ce document est une traduction directe du guide de pratique clinique publié au Journal de l'Association médicale canadienne, (152, 1211-1222), © 1995, Association médicale canadienne.  Traduite par le service de traduction de Santé Canada, 1996.