Table
des matières
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Texte
completUne recherche documentaire a été effectuée dans la base de données MEDLINE sur les articles parus de janvier 1966 à juin 1993, à l'aide des mots-clés suivants : papillomavirus, cervix neoplasms, mass screening, prospective studies, prevalence, sensitivity, specificity, human et female. Les preuves ont été établies et cotées au moyen des méthodes établies par le Groupe d'étude7. On a sélectionné et évalué des études afin de définir les caractéristiques épidémiologiques et l'histoire naturelle de l'infection à VPH, la relation entre l'infection à VPH et le cancer du col utérin, et l'efficacité des interventions diagnostiques et thérapeutiques. Une grande valeur a été accordée aux articles présentant des techniques de dépistage rentables éprouvées, susceptibles d'entraîner une baisse de la morbidité et de la mortalité.
L'auteur principal (K.J.) a examiné les publications et présenté un rapport oral et écrit aux membres du groupe d'étude. Le rapport a ensuite été soumis à un examen critique par le groupe d'étude et par trois spécialistes de l'extérieur.
Ampleur
du ProblémLes études épidémiologiques sur le VPH ne sont pas encore très avancées, et l'on ne dispose pas de données précises concernant l'incidence, la prévalence et l'histoire naturelle de cette infection. Le condylome acuminé (infection proliférative à VPH) doit obligatoirement être déclaré en Grande-Bretagne, où il s'agit de la maladie virale transmise sexuellement (MTS) la plus souvent diagnostiquée17. Les données communiquées par les cliniques de traitement des MTS en Grande-Bretagne18 et en Australie19 indiquent une prévalence de 4 à 13 % parmi leur clientèle. Ces données concernent toutefois les condylomes visibles à l'oeil nu, et par conséquent, ne rendent pas compte de la prévalence réelle de l'infection à VPH, puisque cette infection est généralement infraclinique. Les condylomes sont visibles à l'oeil nu chez environ 10 % des sujets infectés seulement, alors que chez 20 % d'entre eux, les lésions sont décelées par colposcopie ou à la loupe, et que l'infection est inapparente dans 70 % des cas20. L'infection infraclinique ne peut être détectée que par des tests cliniques ou des analyses de laboratoire, notamment le test de Papanicolaou.
Dépistage
de L'infection par le VPHLe tableau 1 présente les résultats de 10 études récentes portant sur la prévalence de l'infection à VPH dans diverses populations. La prévalence globale varie de 0,8 %22 à 88 %32, selon les groupes étudiés. Comme il était à prévoir, vu que l'infection à VPH est une MTS, les taux de prévalence d'infection à VPH parmi la clientèle des cliniques de MTS étaient plus élevés chez les adolescents actifs sexuellement et les partenaires sexuels de femmes infectées par le VPH que dans les autres groupes. En général, malgré certaines exceptions26, le nombre de partenaires sexuels constituait un important facteur de risque d'infection à VPH. L'étude de l'effet de l'âge a révélé que le risque d'infection à VPH est considérablement plus élevé chez les jeunes femmes (adolescentes et femmes dans la vingtaine) que chez les femmes plus âgées.
Preuves
du Lien Entre L'infection À VPH et le Cancer du Col UtérineL'association entre l'infection à VPH et le cancer du col utérin a été corroborée par des études animales34,35, des données de la biologie moléculaire36-38, des rapports d'observations cliniques39,40 et des études épidémiologiques9-11,41-44. Un lien direct entre une infection par le virus du papillome et une transformation maligne a été établi pour la première fois en 1935, chez des lapins atteints de papillomatose infectieuse (papillome de Shope)34. Un second exemple tiré des études animales est la transformation maligne de papillomes chez des bovins sous l'influence de facteurs environnementaux35.
À la fin des années 1970, l'ADN de VPH a pu être identifié grâce aux nouvelles techniques d'hybridation de l'ADN, et ces virus ont pu être classés en différents types. Aujourd'hui, on compte plus de 60 types distincts de VPH, un nouveau type présentant, par définition, une homologie de séquence inférieure à 50 % par rapport aux autres types45. Des études de l'ADN du VPH présent dans diverses lésions génitales ont permis de caractériser les types de VPH qui sont associés le plus étroitement au risque de cancer du tractus génital36-38,46-48 : il s'agit principalement des VPH-16 et VPH-18. En 1984, Gissman et ses collaborateurs36 ont signalé la présence de l'un ou de deux de ces types de VPH dans 57,4 % des cas de cancer envahissant du col utérin. Une étude réalisée en Écosse auprès de 30 femmes présentant différents cancers du tractus génital a mis en évidence l'ADN du VPH-16 et celui du VPH-18 dans 84 % et 8 % des tumeurs, respectivement37. Koutsky, Galloway et Holmes20 ont combiné et analysé les résultats de quatre études38,46-48 qui répondaient à des critères prédéterminés, afin d'examiner l'association entre le cancer et les VPH de types 16 et 18 par rapport aux VPH de types 6 et 11 (que l'on considère généralement associés aux condylomes et aux néoplasies cervicales intra-épithéliales de grade CIN 1). Il existait une relation inverse entre ces deux derniers types de VPH et la gravité des lésions cervicales définie par examen histologique, tandis que le VPH-16 ou le VPH-18 ont été détectés chez 20 % des patientes avec lésions de grade 1 (CIN 1), 51 % de celles qui présentaient des lésions de grade 2 ou 3 (CIN 2 ou 3) et 63 % des patientes atteintes de cancer envahissant du col utérin : ces données montrent qu'il existe une forte association positive entre le cancer du col utérin et le VPH des types 16 et 18.
Des études épidémiologiques, avec ou sans typage viral, ont confirmé le lien entre l'infection à VPH et le cancer du col utérin8. Le tableau 2 résume les résultats de 11 de ces études réalisées au cours de la dernière décennie qui ont montré une association entre l'infection à VPH et le cancer du col utérin, ainsi que la corrélation entre la présence du VPH et le grade du cancer. Selon une étude réalisée au Québec par Meisels et Morin21, des signes d'infection à VPH (koïlocytose) ont été observés chez 1,69 % des quelque 234 000 femmes soumises à un test de Papanicolaou, et le VPH a été décelé dans 25,6 % des cytologies qui ont mis en évidence soit une dysplasie, soit une néoplasie. L'étude réalisée par de Villiers et ses collaborateurs24 portant sur 9 295 femmes a révélé une prévalence d'infection à VPH de 5 à 10 % chez les femmes dont le test de Papanicolaou était normal, et de 35 à 40 % chez celles dont le frottis présentait une anomalie quelconque. Une étude prospective a été menée auprès d'une cohorte de 241 patientes d'une clinique de MTS aux États-Unis, qui ont été suivies pendant 25 mois en moyenne9. Les chercheurs voulaient surtout voir l'intervalle entre le moment où le test (hybridation dot-blot) permettait de détecter pour la première fois la présence d'ADN du VPH et l'observation d'une néoplasie de grade 2 ou 3 (CIN 2-3). L'incidence cumulative bisannuelle de néoplasie de grade 2 ou 3 (CIN 2-3) s'établissait à 28 % chez les femmes dont le test était positif, et de 3 % chez les femmes dont le test s'était révélé négatif. Par rapport aux femmes non infectées par le VPH, celles qui avaient une infection cervicale à VPH présentaient un risque relatif plus élevé (RR = 11; risque attribuable de 78 %) d'être atteintes d'une néoplasie de grade 2 ou 3 (CIN 2-3).
Histoire
Naturelle de L'infection À VPHLa plupart des études portant sur l'histoire naturelle de l'infection à VPH font appel aux biopsies cervicales ou à d'autres interventions diagnostiques et, par conséquent, pourraient ne pas refléter l'évolution réelle de l'infection à VPH. Même si la probabilité d'évolution est le plus souvent associée à la présence du VPH-16 et moins à celle des autres types de VPH8,13,20, elle n'a pas été démontrée par toutes les études. En conséquence, l'utilité de la détection du VPH-16 et des autres types de VPH est encore incertaine.
Interventions
DiagnostiquesUne étude récente portant sur l'exactitude du test de Papanicolaou a montré que pour le diagnostic de l'infection à VPH, celui-ci n'offre une sensibilité que de 15 % chez les femmes présentant une koïlocytose55. Dans un programme de dépistage du cancer du col auprès de la population, la sensibilité de l'examen cytologique à l'égard de l'infection à VPH a été estimée à 19 %, le dénominateur étant le nombre prévu de cas d'infection à VPH dans la population57. Dans le cadre d'une étude d'envergure réduite (21 femmes)53, des chercheurs américains ont tenté de comparer la sensibilité et la spécificité de la cytologie et de la colposcopie à celles des techniques d'hybridation de l'ADN pour le diagnostic de l'infection. Lorsque les résultats équivoques étaient considérés comme négatifs à l'égard du VPH, la sensibilité du test de Papanicolaou s'élevait à 57 %, et la spécificité à 50 %, mais la sensibilité atteignait 100 % si les résultats équivoques étaient considérés comme positifs. Quant à la colposcopie, la sensibilité était de 100 %, mais la spécificité de 10 à 20 % seulement. Dans une enquête prospective portant sur 1 021 femmes, Reid et ses collègues54 ont comparé les techniques de dépistage du cancer du col utérin suivantes : cytologie du col, cervicographie et hybridation de l'ADN du VPH. Ils ont évalué à 52,2 % la sensibilité des tests de Papanicolaou. Aucune technique n'a permis à elle seule de détecter toutes les anomalies, mais la méthode la plus sensible (96 %) a consisté à faire subir un nouveau test uniquement aux femmes chez qui une première cytologie révélait la présence d'une anomalie importante ou dont les premiers résultats cervicographiques étaient positifs. Dans l'étude prospective de cohorte réalisée par Koutsky et ses collaborateurs9, chez 27 des 28 femmes atteintes d'une néoplasie cervicale intra-épithéliale de grade 2 ou 3 (CIN 2/3), la néoplasie avait été révélée par une cytologie et les résultats des tests d'hybridation de l'ADN avaient été positifs à l'égard du VPH; chez la 28e femme, une néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 1 (CIN 1) avait été détectée lors d'un examen cytologique, avant la biopsie.
Les tests de laboratoire servant au diagnostic de l'infection à VPH présentent une importante faiblesse : l'impossibilité de cultiver ces virus in vitro. L'antigène spécifique du groupe des papillomes peut être détecté par coloration immunohistochimique des cellules ou des tissus prélevés, mais cette technique est très peu spécifique et ne permet pas de distinguer les types de VPH. De plus, la corrélation entre la présence de l'antigène et les résultats cliniques est faible20,57.
D'autres méthodes de diagnostic de l'infection à VPH reposent sur l'identification de l'ADN de VPH à l'aide de techniques d'hybridation faisant appel à une sonde connue d'acide nucléique : l'hybridation in situ, l'hybridation in situ sur filtre, le transfert de Southern et l'analyse des taches (dot-blot)11,20,53,58. L'hybridation in situ sert à détecter l'ADN du VPH sur des coupes de tissu fixées ou congelées et est relativement moins sensible que les autres techniques. L'hybridation in situ sur filtre consiste à transférer les cellules exfoliées sur un filtre, puis à y faire hybrider l'ADN avec des sondes d'ADN spécifiques. Cette technique a l'avantage d'être facile à réaliser et de ne pas exiger de biopsie, mais elle présente un taux plus élevé de faux positifs. Le transfert de Southern et l'analyse des taches sont des méthodes qui, à l'origine, utilisaient des tissus prélevés par biopsie (elles peuvent maintenant être pratiquées sur des produits de racage du col ou du vagin, une intervention «non effractive») et qui permettent d'identifier l'ADN viral après l'avoir séparé de l'ADN cellulaire par électrophorèse en gel.
La plupart des centres de recherche utilisent en général le transfert de Southern comme méthode de référence, mais celle-ci n'est pas bien adaptée au dépistage de masse parce qu'elle nécessite un investissement important en temps et en ressources humaines et que, partant, elle est coûteuse. Les techniques d'hybridation pour la détection du VPH sont des méthodes relativement nouvelles; leur sensibilité et leur spécificité sont encore mal définies et elles posent des problèmes d'interprétation attribuables au fait que la technique de prélèvement n'est pas adaptée.
L'amplification par la polymérase (PCR), technique qui vient d'être mise au point, permet d'amplifier in vitro des séquences cibles d'ADN, ce qui facilite grandement leur détection par des techniques classiques d'hybridation dot-blot. Cette méthode est extrêmement sensible, mais peut comporter un taux élevé de faux positifs. L'utilité de cette méthode pour le dépistage de l'infection à VPH n'a pas encore été établie clairement.
Efficacité
de la Détection et du Traitment PrécocesDeux méthodes thérapeutiques ont jusqu'ici donné des résultats un peu plus satisfaisants : le traitement par interféron et le traitement au laser à gaz carbonique62-69. Le tableau 4 présente un résumé des essais menés récemment sur ces traitements. L'étude de Carmichael et Maskens12, dans laquelle aucun traitement n'a été administré, est incluse à des fins de comparaison. Si les taux de «guérison» sont généralement plus élevés que ceux qui sont habituellement associés aux traitements classiques, le taux de récurrence demeure important dans la plupart des études (de 35 % à 90 % selon la durée du suivi); par ailleurs, le taux de «guérison» des sujets non traités est satisfaisant, ce qui indique que l'abstention thérapeutique peut être une option valable dans bien des cas.
L'objectif du traitement peut varier d'un patient à l'autre. L'élimination complète ou définitive des condylomes visibles à l'oeil nu ne sera pas nécessairement recherchée si l'objectif premier est la détection ou la prévention du cancer. Les chimiothérapies classiques peuvent convenir davantage à certains patients que les techniques plus récentes, plus effractives et plus coûteuses, comme la thérapie au laser. À l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement contre les infections à VPH non visibles (latentes), et le dépistage de ces formes d'infection offre peu d'intérêt.
Effets
Indésirables du Dépistage de L'infection À
VPHRecommendations
(Tableau 5)Les présentes recommandations concernant le dépistage du cancer du col utérin ne prévoient pas l'inclusion de tests spécifiquement conçus pour la détection de l'infection à VPH, outre le test de Papanicolaou. Si les résultats du test sont anormaux, les autres tests (p. ex. second test de Papanicolaou, colposcopie et biopsie) sont réalisés à la discrétion du médecin traitant, souvent selon les conseils du laboratoire. La répartition systématique des tests pour tous les frottis cervicaux atypiques imposerait un fardeau excessif au système actuel. Les critères en vigueur concernant les tests de rappel conviennent pour équilibrer les taux de faux négatifs et de faux positifs des tests de Papanicolaou utilisés comme unique méthode de dépistage. L'inclusion d'autres tests diagnostiques ne contribuerait pas pour beaucoup à réduire l'incidence de cancer du col utérin. Par contre, elle augmenterait considérablement les coûts financiers du dépistage, exercerait des pressions indues sur le système actuel (compte tenu surtout de la multiplication rapide du nombre de cas orientés vers la colposcopie) et risquerait d'avoir des répercussions négatives sur la qualité de vie d'un grand nombre de personnes soumises au dépistage alors que ses bienfaits ne sont pas encore établis.
Les travaux de recherche sur l'infection à VPH doivent être poursuivis (voir Recherches prioritaires), puisque le but ultime du dépistage de cette infection, réduire l'incidence de cancer du col utérin, demeure un domaine de recherche prioritaire. En fin de compte, toute recommandation ayant trait au dépistage de l'infection à VPH devra être examinée de nouveau à la lumière des résultats des travaux de recherche à venir, car de nombreuses questions n'ont pas encore été résolues.
ValidationRecherches
PrioritairesLe groupe d'étude est financé par Santé Canada et le Programme de national de recherche et de développement en matière de santé (subventions 6605-2702-57X et 6603-1375-57X). Une partie de l'aide financière reçue par le Dr Johnson provient du Programme national de recherche et de développement en matière de santé, qui lui a accordé une bourse de recherche en santé nationale (SIDA).
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69. Ruge S, Felding C, Skouby SO et al: CO2-laser vaporization of human papillomavirus (HPV)-induced abnormal cervical smears. A simple and effective solution to a recurrent clinical problem. Clin Exp Obstet Gynecol 1991; 18: 99–101
Tableau
1. Prévalence de l'infection par le virus du papillome humain (VPH)*
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| Syrjanen et coll., Finlande, 199022 | Enquête dans une population | Test de Papanicolaou | 63 115 femmes de 20 à 65 ans | Taux global d'inf. à VPH 0,8 %;
chez les 20-29 ans, 6,1 %; chez les 30-39 ans, 2,2 % |
| De Villiers et coll., Allemagne, 198724 | Enquête | Test de Papanicolaou, hybridation de l'ADN in situ sur filtre | 9 295 consultantes externes en gynécologie | Taux d'infection à VPH de 10 à 13 % chez les 15-50 ans, et de 2 à 5 % chez les plus de 55 ans |
| Collins et coll., Hong Kong, 199025 | Enquête | Test de Papanicolaou, hybridation de l'ADN in situ | 215 femmes enceintes | Taux d'inf. à VPH de 1,5 % (test de Papanicolaou) et de 5,0 % (hybridation de l'ADN) |
| Rohan et coll. Canada, 199126 | Enquête | PCR | 105 patientes d'une clinique de santé pour étudiants | Taux global d'inf. à VPH 18,1 %; 2,9
% de VPH-6 et 11;
10,5 % de VPH-16 et 18 |
| Fisher et coll., États-Unis, 199127 | Enquête | Transfert de Southern | 107 adolescentes d'un service de santé de banlieue | Taux global d'inf. à VPH de 32 % |
| McKinnon et coll., Australie, 199128 | Enquête | Test de Papanicolaou, cervicographie | 245 patientes d'une clinique de MTS âgées de 16 à 53 ans | Taux global d'inf. à VPH 41 % (18 % par
test de Papanicolaou);
20,4 % chez les cas de CIN (8,2 % par test de Papanicolaou) |
| Van den Brule et coll., Pays-Bas, 199129 | Enquête | Test de Papanicolaou, PCR | 1 346 femmes asymptomatiques,
593 consultantes en gynécologie |
Taux d'inf. à VPH pour tests de Papanicolaou
normaux : 2,5 % chez les femmes asymptomatiques et 14 % chez les consultantes
externes.
Taux d'inf. à VPH pour des tests de Papanicolaou anormaux : 70 % chez les femmes présentant une légère dysplasie, 84 % pour les cas de dysplasie grave et de 100 % pour les cas de CIN |
| Horn et coll., États-Unis, 199130 | Enquête | Test de Papanicolaou, transfert de Southern | 116 patientes d'une clinique de MTS | Verrues visibles 17 %, test de Papanicolaou anormal 41 %, et transfert de Southern positif 12 % |
| Mandal et coll., Grande-Bretagne, 199131 | Enquête | Examen cytologique, hybridation de l'ADN | 105 hommes asymptomatiques d'une clinique de MTS | Taux global d'inf. à VPH 40 % : 27 % (examen cytologique) et 20 % (hybridation de l'ADN) |
| Chow et coll., Singapour, 199132 | Série de cas | Colposcopie | 25 partenaires masculins de femmes présentant une infection à VPH ou une CIN | Infection à VPH infraclinique dans 88 % des cas |
| * PCR = amplification par la polymérase; MTS = maladie transmise sexuellement; CIN = néoplasie intra-épithéliale cervicale | ||||
Tableau
2. Preuves d'association entre l'infection à VPH et le cancer du
col utérin
| Étude |
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| Koutsky et coll., États-Unis, 19929 | Étude prospective de cohorte | 241 femmes, clinique de MTS | 28 % des femmes infectées par le VPH et 3 % des femmes non inf. par le VPH présentaient un cancer de grade 2 ou 3 (CIN 2-3); risque relatif (RR) = 11 (femmes inf. par le VPH par rapport aux femmes non inf. par le VPH) |
| Reeves et coll., Amérique latine, 198910 | Étude cas-témoins | 759 femmes avec cancer envahissant du col utérin; 1 467 témoins | Rapport de cotes pour le cancer du col : 2,9 à 9,1, selon l'intensité de la réaction d'hybridation de l'ADN |
| Schiffman et coll., États-Unis, 199311 | Étude cas-témoins | 500 femmes avec CIN (grades 1 à 3); 500 femmes témoins (résultats normaux des tests de cytologie) | 76 % des cas de CIN (90 % et 88 % de grades 2 et 3, respectivement) ont été attribués à l'infection à VPH |
| De Villiers et coll., Allemagne, 198724 | Étude transversale | 9 295 patientes de cliniques externes de gynécologie | Taux d'inf. à VPH de 5 % à 10 % parmi les femmes dont le test de Papanicolaou était normal; de 35 % à 40 % parmi les femmes présentant une CIN ou un cancer du col |
| Van den Brule et coll., Pays-Bas, 199129 | Enquête sur la prévalence | 1 346 femmes asymptomatiques, 593 consultantes en gynécologie | Taux d'inf. à VPH avec tests de Papanicolaou
normaux : 2,5 % chez les femmes asymptomatiques et 14 % chez les consultantes.
Taux d'inf. à VPH avec tests de Papanicolaou anormaux : 70 % chez les femmes présentant une légère dysplasie, 84 % pour les cas de dysplasie grave et de 100 % pour les cas de CIN |
| Ritter et coll., États-Unis, 198839 | Enquête | 191 patientes d'un service de colposcopie dans un hôpital | Rapport de cotes de 11,8 pour les cas de CIN ou de cancer chez des femmes infectées par le VPH |
| Rader et coll., États-Unis, 199140 | Série de cas | 30 femmes présentant des tests de Papanicolaou atypiques, normaux ou une CIN | Taux d'inf. à VPH : 17 % parmi les cas de frottis normaux, 33 % parmi les cas de frottis atypiques, et 50 % parmi les cas de CIN |
| Mitchell et coll., Australie, 198641 | Étude de cohorte | 846 femmes avec infection à VPH seulement, selon le test de Papanicolaou | Cancer in situ chez 3,5 % des patientes après un suivi de 6 ans; RR = 15,6 par rapport aux données d'incidence dans l'ensemble de la population |
| Campion et coll., Grande-Bretagne, 198642 | Étude de cohorte | 100 femmes présentant de signes d'atypie légère (test de Papanicolaou et colposcopie) | VPH-16 chez 39 % des femmes en général et chez 85 % des femmes présentant des signes d'évolution de CIN au grade 3 |
| Pagano et coll., Australie, 198743 | Étude de cohorte | 429 femmes infectées par le VPH (test de Papanicolaou) | 13,6 % des cas présentant une CIN au départ; après 3 ans, 10 % de plus de femmes présentaient une CIN |
| Borst et coll., États-Unis, 199144 | Étude transversale avec témoins | 50 femmes présentant une atypie sans dysplasie (test de Papanicolaou) | Taux d'inf. à VPH : 46 % chez les patientes présentant un frottis anormal et chez celles avec CIN; 11,6 % chez les patientes présentant un frottis normal; le dépistage par identification de l'ADN du VPH-16 n'offre aucune valeur prédictive quant à la CIN |
Tableau
3. Caractéristiques des tests de diagnostic de l'infection à
VPH
| Test |
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| Inspection visuelle20 |
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Réalisation facile et rapide | Ne décèle que les lésions prolifératives visibles; ne permet pas de déterminer le type du VPH |
| Test de Papanicolaou1,52 |
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Coût peu élevé | Faible sensibilité; typage du VPH impossible |
| Colposcopie ou cervicographie53,54 |
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Sensibilité supérieure à celle du test de Papanicolaou | Faible sensibilité; typage du VPH impossible |
| Antigène spécifique du groupe53,55,56 |
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Sensibilité supérieure à celle du test de Papanicolaou | Typage du VPH impossible |
| Hybridation de l'ADN in situ53,55,56 |
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Localisation de l'ADN du VPH dans les tissus; bonnes sensibilité et spécificité; typage du VPH | Exigences élevées en temps et en travail |
| Analyse des taches (dot-blot)53,55,56 |
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Réalisation facile et rapide; coût relativement faible; typage du VPH | Relativement moins sensible que les autres; ne peut pas localiser l'ADN du VPH dans les tissus |
| Transfert de Southern53,55,56 |
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Sensibilité et spécificité élevées; distinction entre les différents types de VPH | Exige beaucoup de travail et de savoir-faire; coûteux; ne permet pas de localiser l'ADN du VPH dans les tissus |
| PCR54,56 |
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Sensibilité extrêmement élevée; échantillons de tissus frais ou fixés; typage du VPH | Risque de faux positifs; manipulation des spécimens très délicate |
Tableau
4. Essais portant sur le traitement de l'infection à VPH
| Étude |
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| Carmichael et coll., Canada, 198912 | Étude de cohorte | Pas de traitement | 235 femmes : dysplasie légère à modérée + infection à VPH | Suivi de 2 ans : signes d'évolution dans
10 % des cas; stabilité 60 %;
régression 30 % |
| Ferenczy et coll., Canada, 198562 | Série de cas | Laser au gaz carbonique (CO2) | 20 cas de verrues génitales ou CIN | Suivi de 6 mois : récurrence globale 35 %; récurrence avec infection à VPH 67 % et sans infection 9 % |
| Riva et coll., États-Unis, 198963 | Série de cas | Laser au CO2 | 16 femmes avec papillomatose vulvaire | Guérison 19 %, rechute 81 %, durée moyenne 4,6 mois |
| Shafi et coll., Grande-Bretagne, 199064 | Série de cas | Laser au CO2 | 25 femmes avec lésions à VPH | Morbidité élevée; infection infraclinique persistante dans 88 % des cas |
| Eron et coll., États-Unis, 198665 | Essai comparatif randomisé | Thérapie intralésionnelle à l'interféron (IFN) a -2b | 296 cas de verrues génitales | Diminution de la taille des verrues avec IFN après 13 sem.; taux de guérison 13 % avec IFN et 17 % avec placebo; pas de suivi de longue durée |
| Yliskoski et coll., Finlande, 199066 | Essai comparatif randomisé | Crème à base d'IFN (cas traités) c. placebo (témoins) pendant 1 an | 19 femmes avec CIN et infection à VPH-16 | Aucune différence sur le plan clinique : rémission pour 44 % (4/9) des cas traités et 70 % (7/10) des témoins; 33 % (3/9) des femmes traitées et 70 % (7/10) des témoins demeurent infectées par le VPH |
| Dunham et coll., Grande-Bretagne, 199067 | Essai comparatif randomisé | Injections périlésionnelles d'IFN c. aucun traitement | 14 femmes avec CIN | Amélioration chez 86 % (6/7) des femmes traitées et 43 % (3/7) des témoins |
| Yliskoski et coll., Finlande, 199168 | Étude de cohorte | Conisation | 116 femmes infectées par le VPH présentant un CIN de grade 2 ou 3 | Infection à VPH guérie dans 82,7 % des cas (suivi moyen de 32 mois) |
| Ruge et coll., Danemark, 199169 | Essai comparatif randomisé | Laser au CO2
c. traitement type |
50 femmes infectées par le VPH, selon le test de Papanicolaou | Suivi de 6 mois : taux de guérison de 100 % dans le groupe traité au laser et de 72 % dans le groupe témoin |
Tableau
5. Dépistage de l'infection à VPH chez les femmes asymptomatiques
: intervention, efficacité, type d'étude et recommandation
| Intervention | Efficacité | Qualité des preuves* | Recommandation* |
| Dépistage de l'infection à VPH (outre le test de Papanicolaou pour le cancer du col utérin) au moyen de l'un ou l'autre des tests de diagnostic décrits au Tableau 3 | L'infection à VPH est associée
au risque de cancer du col utérin et à son grade.
L'histoire naturelle de l'infection à VPH non traitée est mal connue, et il n'existe aucune thérapie efficace à long terme. Les techniques de diagnostic de l'infection à VPH sont peu spécifiques et peu sensibles ou sont effractives, coûteuses ou mal étudiées. Les inconvénients du dépistage comprennent la morbidité associée aux tests et au traitement, les coûts et l'effet d'étiquetage. L'inclusion du dépistage de l'infection à VPH aux protocoles de dépistage du cancer du col utérin n'a pas été étudiée. |
Études de cohorte9,41-43 et
études cas-témoins10,11 (II-2)
Essais contrôlés et randomisés59,65-67,69 (I), étude de cohorte68 (II-2) et séries de cas62-64 (III) pour diverses thérapies Séries de cas9,11,20,53-58(III) |
Données acceptables justifiant l'exclusion du dépistage de l'infection à VPH de l'examen médical périodique (D) |
| * Pour une description de la qualité des preuves et de la classification des recommandations, consulter l'Annexe 1 de la première partie de la mise à jour de 1992 (Union méd can 1993; 122(3):200). | |||
Ce document est une traduction directe du guide de pratique clinique publié
au Journal de l'Association
médicale canadienne, (152, 483-493), © 1995, Association
médicale canadienne. Traduite par le service de traduction
de Santé Canada, 1996.