Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

Rapport, texte complet

Mise à jour 1995: 2. Prévention de la carie dentaire

Donald W. Lewis, DDS, DDPH, MScD, FRCDC; Amid I. Ismail, BDS, MPH, DrPH

Up Table des matières


 

Résumé

Objectif : Recommander aux médecins et aux dentistes en exercice des mesures de prévention de la carie dentaire chez leurs patients, qui s'appuient sur des données récentes.
Options : Administration générale de fluorure, application de fluorure par un professionnel, utilisation de rince-bouches au fluorure, d'agents de scellement des fissures, pratiques d'hygiène bucco-dentaire, habitudes alimentaires, identification de groupes à risque élevé de carie dentaire et diagnostic et traitement précoces.
Résultats : Baisse de la prévalence de la carie dentaire et de la fluorose, conservation de la dentition plus longtemps et réduction des coûts de traitement.
Preuves : Nous avons effectué plusieurs recherches dans MEDLINE pour y trouver des articles publiés entre janvier 1980 et décembre 1992, y compris des recensions pertinentes.
Valeurs : Les résultats cliniques pertinents ont été évalués et classés à l'aide des méthodes fondées sur les preuves et des valeurs du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Nous avons formulé des recommandations sur chaque méthode de prévention des caries et accordé des valeurs élevées à la réduction de l'incidence de la carie dentaire et à l'augmentation du nombre de sujets dont la dentition est exempte de carie.
Avantages, préjudices et coûts : Les avantages possibles que ces mesures offrent à long terme sont une baisse de l'incidence de la carie dentaire, la conservation de la dentition plus longtemps et la prévention de la fluorose. Les coûts peuvent diminuer considérablement pour les patients et les assureurs, mais certaines recommandations seront difficiles à mettre en oeuvre, car il est difficile de changer les méthodes classiques de prévention des dentistes et des hygiénistes dentaires.
Recommandations : Il existe des preuves suffisantes démontrant l'utilité des mesures suivantes de prévention de la carie dentaire : utilisation de dentifrices au fluorure, fluoruration de l'eau potable, administration de suppléments de fluorure pour les patients dans les régions où l'eau potable contient peu de fluorure (0,3 ppm ou moins), application topique de fluorure par des professionnels et utilisation de rince-bouches au fluorure par les sujets atteints de carie très active ou à risque élevé de carie dentaire et application sélective d'agents de scellement des fissures sur les molaires permanentes par des professionnels. Les preuves qui indiquent que les interventions suivantes réussissent à prévenir la carie dentaire sont insuffisantes : application topique de fluorure par des professionnels et utilisation de rince-bouches au fluorure par les sujets à faible risque de carie, brossage des dents (sans dentifrice au fluorure) et utilisation de la soie dentaire, nettoyage des dents par un dentiste ou une hygiéniste dentaire avant l'application topique de fluorure ou au cours d'une visite chez le dentiste et conseils en alimentation pour la population en général. On dispose par contre de preuves suffisantes pour décourager l'utilisation par la population en général des rince-bouches fluorés en vente libre.
Validation : Ces lignes directrices sont compatibles avec celles du US Preventive Services Task Force.
Commanditaire : Ces lignes directrices ont été élaborées et approuvées par le groupe d'étude, qui est financé par Santé Canada. Le groupe a reçu un financement important de la Faculté d'art dentaire de l'Université de Toronto, à Toronto, et de la Faculté d'art dentaire de l'Université Dalhousie, à Halifax.


 

Up  Texte complet

La carie dentaire est une déminéralisation localisée et progressive des tissus durs des surfaces coronaires et radiculaires des dents. Cette déminéralisation est provoquée par les acides produits par des bactéries, surtout Streptococcus mutans et peut-être les lactobacilles, qui contribuent à la fermentation des glucides alimentaires. Ce phénomène se produit à l'intérieur de la plaque dentaire, matière gélatineuse extrêmement propice à la prolifération des bactéries qui adhère à la surface de la dent. La carie dentaire est un processus dynamique, en ce sens que les périodes de déminéralisation alternent avec des phases de reminéralisation1,2. Si le processus de réparation ne suffit pas à compenser la destruction, la lésion carieuse déminéralisée sous la surface qui n'est pas encore visible à l'examen clinique devient une carie clinique franche, caractérisée par une désintégration de l'émail de surface et l'atteinte de la dentine.

Au cours des 15 dernières années, la prévalence de la carie dentaire a diminué de façon considérable au Canada, principalement par suite de l'utilisation du fluorure. Les caries demeurent malgré tout un problème de taille pour une part importante de la population. Les coûts associés au diagnostic, à la prévention et au traitement initial et répété des affections dentaires, en particulier de la carie, sont énormes. D'après les estimations, le coût des soins dentaires au Canada aurait atteint 3,1 milliards de dollars en 1989, soit 2,4 fois plus qu'en 19803.

Le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique a voulu fournir aux médecins et aux dentistes en exercice des recommandations basées sur les données les plus récentes en vue de prévenir la carie dentaire. Pour étayer ces lignes directrices, nous présentons les conclusions d'études récentes portant sur le diagnostic, les caractéristiques épidémiologiques, les répercussions socio-économiques et l'efficacité des mesures de prévention. Bien que bon nombre des interventions étudiées ne soient pas effectuées par des médecins ou des paraprofessionnels de la santé, il faut évaluer dans ce contexte plus large les soins dispensés par les médecins et d'autres intervenants en vue de prévenir la carie dentaire (p. ex., l'administration de suppléments de fluorure). Le praticien a également le choix d'orienter son patient vers des services dentaires; nous avons donc fourni des renseignements concernant les patients fortement exposés à la carie dentaire et les services dentaires qui sont efficaces. Sur le plan clinique, différentes options ont été examinées : l'administration par voie générale de fluorure, l'application par un professionnel de fluorure, l'utilisation de rince-bouches fluorurés et d'agents de scellement des fissures, les pratiques d'hygiène bucco-dentaire, les habitudes alimentaires, l'identification des groupes de patients à haut risque ainsi que le diagnostic et le traitement précoces. Nous avons évalué l'effet de ces différents types d'interventions sur la prévalence de la carie dentaire et de la fluorose, sur la conservation des dents et sur les coûts.

Pour cette étude, nous avons retracé, après plusieurs recherches dans la base MED-LINE, les articles sur la carie dentaire publiés entre janvier 1980 et décembre 1992. Nous avons utilisé les critères d'évaluation et les méthodes établies par le Groupe d'étude en vue d'élaborer des lignes directrices pour la pratique clinique4. Deux experts-conseils (D.W.L. et A.I.I.) ont dépouillé les publications et présenté un rapport écrit à tous les membres du Groupe d'étude. Tous ont reconnu la grande qualité de l'étude et de la classification des données et des recommandations.

Up Ampleur du problème

La carie dentaire est l'une des infections les plus répandues chez l'être humain; elle est vraiment omniprésente. Elle commence à se manifester peu après l'éruption des dents et sa prévalence augmente avec l'âge. Les surfaces dentaires touchées varient selon l'âge de la personne. Chez les enfants et les jeunes adultes, ce sont les surfaces des puits et des fissures des dents qui sont le plus touchées5,6. Avec l'âge, les surfaces lisses deviennent de plus en plus vulnérables à la carie.

Bien qu'il existe des différences entre les pays et d'une région à l'autre à l'intérieur d'un même pays, il est établi que l'incidence et la prévalence de la carie coronaire ont diminué dans les pays industrialisés au cours des 20 dernières années5. Ainsi, au Canada, les taux de prévalence chez les enfants ont baissé de 33 à 50 % depuis 20 ans, et de nombreux enfants n'ont ni carie ni obturation7. En 1986 et en 1987, 50 % des enfants de 5 à 17 ans aux États-Unis ne présentaient aucune obturation, et leur dentition permanente était exempte de carie8. La vitesse d'évolution des lésions carieuses vers une atteinte de l'émail et de la dentine a également ralenti6,9.

On a observé une faible réduction du nombre de dents cariées, manquantes et obturées ainsi que du taux d'édentation (perte totale des dents) chez les adultes5. Des études récentes révèlent que la carie dentaire, et non la parodontopathie, constitue la principale cause de perte des dents chez les adultes10,11. En effet, une étude publiée en 1987 a montré que la carie coronaire demeurait plus répandue chez les adultes jeunes et plus âgés que ce qu'on croyait auparavant12. L'amélioration notable qui a été observée au niveau de la carie dentaire et de la conservation des dents chez les enfants deviendra plus visible à mesure que ces enfants atteindront l'âge adulte. Il faut toutefois prévoir une période de transition d'environ 40 ans avant que ces améliorations ne se manifestent dans tous les groupes d'âge13. Dans les groupes plus âgés, les problèmes fréquents de carie secondaire autour d'anciennes obturations, la nécessité de remplacer des obturations et le bris de la cuspide causé par l'ampleur des obturations ont contribué à allonger la liste des cas non encore traités.

La conservation prolongée des dents et le vieillissement de la population sont deux facteurs qui expliquent l'intérêt croissant suscité par la carie radiculaire. Certains auteurs croient que l'incidence de la carie radiculaire augmentera dans l'avenir par suite de l'augmentation du nombre de dents présentant un retrait gingival qui sont à risque d'une parodontopathie et qui ont été conservées14. Toutefois, d'autres chercheurs laissent entendre que même si la prévalence absolue du retrait parodontal augmente à mesure que la population vieillit, les traitements prophylactiques au fluorure contribueront à prévenir la carie radiculaire15. Une augmentation séculaire du taux de carie radiculaire semble s'être produite; néanmoins, les études d'évaluation de l'incidence, de la prévalence et des facteurs de risque des caries radiculaires comportent des lacunes méthodologiques16,17. Dans les quelques études réalisées, des taux d'incidence annuelle de 1,6 à 1,8 surface présentant des caries radiculaires par 1 000 surfaces à risque ont été signalés. Une minorité (30 à 40 %) des sujets étudiés portent tout le fardeau de la carie radiculaire. Les études de prévalence révèlent des variations importantes sur les plans de l'âge, du type et du pourcentage de sujets qui présentent au moins une lésion carieuse ou une obturation au niveau de la racine (de 21 à 83 %)16-18.

La baisse considérable du taux de carie dentaire n'a pas été observée également chez tous les enfants. Des données américaines montrent que la proportion de caries dentaires demeure élevée chez environ 20 à 25 % des enfants jugés à haut risque19. Deux essais cliniques récents portant sur des enfants ontariens fortement exposés à la carie dentaire ont mis en évidence des taux de carie dentaire similaires à ceux signalés dans le passé20,21. On a relevé chez ces enfants de 6 à 7 ans 11 ou 12 dents cariées, manquantes ou obturées en moyenne; chez ceux de 10 à 11 ans, la moyenne était de 9 ou 10 surfaces par enfant.

On trouve dans d'autres études des analyses détaillées des nombreux facteurs et indicateurs de risque liés à la carie dentaire22-24. Les enfants et les adultes qui souffrent de certaines affections particulières sont plus exposés à la carie dentaire que leurs pairs. Parmi eux figurent les boulimiques, les personnes atteintes du syndrome de Sjögren, les patients soumis à une radiothérapie au niveau de la tête et du cou, à une chimiothérapie ou à une pharmacothérapie prolongée qui a pour effet de réduire la sécrétion salivaire25. Les personnes placées en établissement et celles qui souffrent d'incapacité physique ou mentale sont également plus à risque22-24.

On observe une forte corrélation entre la carie dentaire et l'âge24, la situation socio-économique23 et les antécédents de caries dentaires24. Bien que des recherches antérieures montrent que la consommation de sucre constitue un facteur certain de risque26,27, les résultats des études actuelles portant sur l'effet des habitudes alimentaires contemporaines sur la carie dentaire sont équivoques23,28,29. Elles révèlent cependant que les personnes qui ingèrent beaucoup de sucre et qui ont de mauvaises habitudes d'hygiène bucco-dentaire peuvent courir un risque élevé de carie dentaire.

Aucun facteur salivaire identifié n'est un bon prédicteur de carie dentaire, même si le débit et le pouvoir tampon de la salive peuvent être des indicateurs de risque24,25,30-32. La carie coronaire est associée à la présence initiale de Streptococcus mutans dans la plaque dentaire ainsi qu'à la présence de lactobacilles à des stades plus avancés de la carie30,31. On trouvera au tableau 1 une liste des groupes considérés du point de vue clinique comme étant fortement exposés à la carie dentaire.

La carie du nourrisson est une forme particulière de carie sévère et très caractéristique de la dentition temporaire chez les nourrissons33. Elle survient rapidement et intéresse les dents temporaires antérieures et certaines dents postérieures de la denture supérieure, mais non de la denture inférieure. Ce problème est particulièrement fréquent chez les Autochtones34, mais son taux de prévalence dans l'ensemble de la population ne dépasse pas 5 %33. De nombreux rapports de cas laissent entendre que la principale cause de cette carie sévère est l'exposition à presque tout liquide sucré (y compris le lait, les préparations lactées, les jus de fruits et les liquides additionnés de sucre) pendant de longues périodes, notamment durant l'allaitement au biberon la nuit33. Dans des études cas-témoins, le rapport de cotes pour la carie du nourrisson associée à l'allaitement au biberon la nuit varie entre 7 et 3235,36. Toutefois, à cause de la façon dont ces études ont été conçues, les données globales sur lesquelles se fonde cette association sont assez faibles.
 

Tableau 1 :Groupes éventuellement à haut risque de carie dentaire


Facteurs médicaux

Patients

•atteints d'une affection, comme la boulimie, le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, le diabète sucré ou l'anémie pernicieuse, qui modifie le débit ou la composition de la salive,

•traités à l'aide de médicaments causant une xérostomie ou

•soumis à une radiothérapie au niveau de la tête ou du cou.

 Facteurs liés au mode de vie

Patients ayant

•de mauvaises habitudes alimentaires et

•de très mauvaises pratiques d'hygiène bucco-dentaire.

 Facteurs dentaires

Patients ayant

•des antécédents de caries dentaires qui sont âgés de moins de 5 ans,

•des antécédents de caries dentaires sur les surfaces des dents antérieures,

•des lésions carieuses actives qui se développent entre les examens de rappel,

•un nombre plus élevé que la moyenne de surfaces proximales cariées, manquantes et obturées au niveau des dents postérieures,

•un retrait gingival ou des caries radiculaires, ou

•des concentrations élevées de bactéries cariogènes (p. ex., plus de 750 000 unités formant colonie [UFC] de Streptococcus mutans et plus de 100 000 UFC de lactobacilles par millilitre de salive).

Efficacité du diagnostic et du traitement précoces

Dans le passé, la détection clinique des lésions carieuses de la couronne s'est faite à l'aide d'une sonde exploratrice à pointe fine, d'un miroir, d'une source d'éclairage artificielle et du séchage à l'air de la surface dentaire, pour une visibilité accrue. Dans bien des cas, cette approche visuelle et tactile se double de l'utilisation de certaines radiographies ou d'une illumination fibroscopique pour le diagnostic de petites lésions débutantes sur les surfaces dissimulées entre des dents adjacentes. Le dépistage précoce des caries naissantes a suscité beaucoup d'intérêt récemment, car on pense que les mesures préventives primaires (p. ex., l'application topique de fluorure) peut favoriser la reminéralisation, voire stopper le processus carieux37,38.

On n'a pas encore évalué dans le cadre d'un essai clinique les avantages de la détection et des mesures ciblées de prévention, par rapport aux mesures générales de prévention. Comme la prévalence de la carie dentaire a connu une baisse importante dans certains groupes d'âge au cours des 20 dernières années et comme le taux de carie varie grandement d'une personne à l'autre, on insiste maintenant, et à bon droit, sur la nécessité d'adapter le contenu et la fréquence des examens de rappel à chaque cas plutôt que d'effectuer systématiquement des examens à intervalles fixes39.

La détection visuelle d'une carie coronaire avancée, suivie d'une analyse histologique comme examen de référence, comporte un degré de sensibilité de 84 % et de spécificité de 78 % pour les surfaces présentant des puits et des fissures et possède une valeur prédictive positive de 92 % et une valeur prédictive négative de 63 % (non ajustées pour tenir compte de la prévalence actuelle)40. Dans le cas des radiographies utilisées pour le diagnostic de petites caries entre les dents, des chercheurs ont fait état d'un taux de sensibilité de 98 %, d'un taux de spécificité de 36 %, d'une valeur prédictive positive non ajustée de 97 % et d'une valeur prédictive négative non ajustée de 53 %41.

Étant donné que les indicateurs de risque de carie sont extrêmement variés, il n'est pas étonnant qu'on ait mis au point divers tests simples pour évaluer la susceptibilité à la carie dentaire au moyen de prédicteurs uniques25,30,31 et, plus récemment, à l'aide de prédicteurs multiples17,23,42,43. Aucune de ces méthodes n'a permis de prédire le risque pour un patient de présenter tous les types de caries, mais les résultats en ce qui concerne la prédiction des caries radiculaires sont plus prometteurs17,43.

En fait, le diagnostic de la carie dentaire est intrinsèquement lié au milieu clinique et varie considérablement d'un praticien à l'autre44-46. Des études ont mis en relief des différences entre les dentistes dans les plans de traitement après l'examen du même groupe de patients44 et dans leur interprétation et leurs décisions concernant le traitement de caries dentaires après visionnement des mêmes séries de radiographies45. Dans une étude écossaise, 15 dentistes ont examiné 18 jeunes adultes; la probabilité d'accord entre 2 dentistes choisis au hasard concernant l'obturation d'une surface donnée n'était que de 0,446. On observait entre 2 des dentistes une différence allant du simple au quintuple dans le coût du traitement prévu.

La prévention secondaire de la carie consiste à remplacer les tissus dentaires détruits par des restaurations de divers types afin de prévenir toute destruction subséquente. Nous ne discuterons pas dans le présent article de cet aspect de la prévention; nous nous limiterons simplement à décourager la restauration complète des lésions débutantes et à recommander l'application limitée et non invasive de résines de scellement dans les puits et fissures ou encore une prévention primaire intensive au moyen de fluorure afin de favoriser la reminéralisation des surfaces lisses de la dent. La restauration semble être la première étape d'un long cycle marqué par le remplacement répété des matières obturatrices pour combler une surface de plus en plus grande, engrenage dans lequel il faut éviter si possible de se laisser prendre47.

Efficacité de la prévention primaire

Il sera brièvement question ici de quatre importantes mesures de prévention primaire : l'administration de fluorure, l'application d'agents de scellement des fissures, les conseils alimentaires et l'hygiène bucco-dentaire.

Fluorure

L'usage de fluorure constitue la mesure la plus efficace de prévention primaire de la carie dentaire. Malgré l'apparente diminution de l'efficacité de la fluoration de l'eau (baisse de l'incidence de la carie qui, d'environ 50 % auparavant, est passée à 20 à 40 %) et la très grande accessibilité à des sources de fluorure dans les aliments, les boissons, les suppléments vitaminiques et les produits dentaires19,48, la fluoration de l'eau de boisson demeure le moyen de prévention des caries coronaires et radiculaires le plus efficace, le plus équitable et le plus efficient. L'effet de la fluoration de l'eau de boisson sur la carie coronaire chez les enfants, les adolescents et les adultes a fait l'objet de nombreuses études en milieu communautaire et de multiples évaluations économiques19, et ses conséquences pour la carie radiculaire ont été évaluées dans le cadre d'études cas-témoins49. Dans les régions où les concentrations de fluorure dans l'eau sont inférieures au niveau jugé optimal (de 0,7 à 1,2 ppm), la prescription de suppléments est recommandée par la Société canadienne de pédiatrie50 et d'autres organismes, bien que l'adhésion à cette prescription pose un problème51.

Pour protéger les dents, les fluorures doivent être faiblement liés et facilement accessibles dans le milieu buccal. Les ions libres de fluorure se combinent aux cristaux d'hydroxyapatite de la dent pour former un complexe qui est plus résistant à la déminéralisation que les seuls cristaux. Les ions de fluorure exercent également une action importante sur l'arrêt du processus carieux et la cicatrisation des lésions débutantes en se liant avec les ions de calcium et de phosphate perdus par la dent après une attaque par des acides.

Comme la population a facilement accès aux fluorures, on redoute maintenant l'augmentation de la prévalence de la fluorose dentaire chez les enfants, bien que cette maladie soit habituellement très bénigne52,53. Une fluorose dentaire peut s'observer dès l'éruption des dents et résulte de l'intégration d'une trop grande quantité de fluorure dans les cristaux d'hydroxyapatite de calcium de l'émail. Cette maladie peut être causée par une exposition à des concentrations plus élevées de fluorure que le niveau optimal recommandé (de 0,7 à 1,2 ppm), qui peut survenir lorsqu'un enfant consomme des suppléments de fluorure, des dentifrices fluorés et du fluorure d'autres sources. Dans les cas bénins de fluorose apparaissent des stries blanches dispersées de façon irrégulière sur la surface de la dent. Dans les cas plus graves, les cristaux d'hydroxyapatite peuvent ne pas se former durant le processus de minéralisation de l'émail, ce qui crée des espaces vides dans l'émail ou des boursouflures; les dents peuvent présenter des plaques blanches ou sembler tachées, usées ou parsemées de points. Chez les enfants, la fluorose se manifeste le plus souvent par l'apparition d'une plaque blanche comme de la craie sur la surface incisive ou occlusale de la dent. Une fois que le médecin ou le dentiste diagnostique une fluorose au niveau de la denture permanente, il est trop tard pour prévenir son apparition sur la plupart des autres dents, y compris celles qui ne sont pas encore sorties, parce que le fluorure a déjà été intégré dans leur émail. Ainsi, l'administration d'une quantité appropriée de fluorure durant les six premières années de vie constitue la meilleure méthode de prévention et de la carie et de la fluorose.

L'augmentation observée du taux de fluorose a été attribuée à la prescription non indiquée de suppléments de fluorure par les dentistes et les médecins54,55 ou l'excès de zèle dans l'utilisation de ces suppléments à la demande des parents, ou les deux.

Pour réduire le risque inutile de fluorose, les participants au Colloque canadien sur l'évaluation des recommandations actuelles concernant le fluor56 ont recommandé de modifier le calendrier d'administration de suppléments alimentaires de fluorure de façon à prévenir la survenue de cette affection (tableau 2). Ces lignes directrices n'ont pas fait l'objet d'une évaluation pratique en clinique mais ont été officiellement approuvées en 1993 par l'Association dentaire canadienne après consultation de divers experts. Elles n'ont pas été adoptées par d'autres organisations dans le domaine des soins de santé50. Il convient de consulter les bureaux locaux de santé concernant la posologie indiquée.

L'application topique de fluorures par un professionnel, principalement d'un gel de fluorophosphate acidulé, continue d'être populaire. Ce produit s'est révélé efficace d'après des essais comparatifs randomisés (ECR) menés auprès d'enfants, bien que les essais comportant l'administration d'un placebo à un groupe témoin se soient raréfiés depuis 1980, moment où s'est amorcé le déclin de l'incidence de la carie57.

Trois éléments doivent être pris en considération lorsqu'on a recours à des topiques fluorés. Premièrement, plusieurs ECR récents ont montré que le nettoyage classique des dents avant l'application par un professionnel d'un topique fluoré ne contribue pas à réduire la carie57. Ce nettoyage accapare environ les deux tiers du temps consacré à l'intervention; or, l'application topique de fluorure sans nettoyage des dents est tout aussi efficace et moins coûteux.

Deuxièmement, la recommandation relative à l'application d'un topique fluoré par un professionnel deux fois par année plutôt qu'une fois n'est pas le résultat d'une étude aussi approfondie de la question qu'on pourrait le croire57. Dans un seul ECR seulement, dont les résultats ont été publiés en 1991, l'utilisation une fois et deux fois par année d'un agent à base de fluorure — une solution de fluorurophosphate acidulé — a fait l'objet d'une évaluation58. Les économies additionnelles, sur le plan du nombre de surfaces cariées, manquantes ou obturées, associées à l'application semestrielle plutôt qu'annuelle n'étaient pas importantes du point de vue clinique, ni statistiquement significatives, et cette stratégie n'était pas non plus efficace par rapport au coût. De même, un ECR mené en Ontario n'a mis en évidence aucun bienfait important associé à l'application semestrielle de fluor plutôt qu'annuelle, avec ou sans nettoyage préalable, après trois années de traitement21.

Troisièmement, plusieurs études ont fait ressortir que la quantité de fluorure gardée en bouche et avalée, en particulier par des jeunes enfants, après l'application topique par un professionnel est étonnamment élevée52. Ainsi, il est très important de procéder avec soin et d'utiliser des quantités réduites de gel de fluorure.

De nos jours, on ne peut recommander l'application topique de fluorure par un professionnel à la plupart des enfants, notamment dans les collectivités approvisionnées en eau fluorée57, parce que cette intervention coûteuse n'est plus aussi utile compte tenu de la baisse d'incidence de la carie dentaire. Cette forme de traitement est en revanche recommandée dans le cas des patients ayant des caries actives, des sujets à haut risque de carie, des personnes qui subissent une radiothérapie au niveau de la tête et du cou et des personnes âgées qui présentent des caries radiculaires57.

Tableau 2 : Recommandations relatives à la supplémentation de fluorure présentées par les participants au Colloque canadien sur l'évaluation des recommandations actuelles concernant le fluor56


Suppléments de fluorure

•Ils ne devraient pas être recommandés dans le cas des enfants de moins de 3 ans.

•Ils devraient être réservés aux personnes ou aux groupes à haut risque de carie dentaire.

•Il ne devraient être vendus que sous forme de comprimés à croquer ou de tablettes et être distribués par le pharmacien.

•Ils ne devraient pas être recommandés dans les régions approvisionnées en eau fluorée.

•Une posologie écrite devrait être fournie dans l'emballage.

 L'utilisation de suppléments de fluorure peut être indiquée dans le cas de certains sujets et groupes cibles et des enfants de 3 ans et plus dans les régions où la concentration de fluorure dans l'eau de boisson est égale ou inférieure à 0,3 ppm. Il faut évaluer tous les apports liquides en fluorure avant d'administrer des suppléments.

Lorsqu'on évalue la quantité moyenne de fluorure ingérée provenant de sources liquides, il faudrait tenir compte de toutes les sources d'approvisionnement en eau à la maison et à la garderie de même que de l'effet des appareils domestiques de filtration de l'eau.

Les fabricants devraient formellement être invités à formuler des posologies appropriées pour les suppléments de fluorure à croquer et les suppléments multivitaminiques.

Voici les doses recommandées de fluorure dans les régions où la concentration de fluorures dans l'eau de boisson est égale ou inférieure à 0,3 ppm :

• dans le cas des enfants de 3 à 5 ans, 0,25 mg/d

• dans le cas des enfants de 3 à 5 ans qui n'utilisent pas régulièrement de dentifrices fluorés, 0,50 mg/d

• dans le cas des enfants de 6 ans ou plus, 1,00 mg/d

 L'application individuelle de fluorures, tels que les dentifrices fluorés qui sont presque universellement répandus, est fortement recommandée parce qu'ils s'emploient facilement, sont peut coûteux et constituent une mesure efficace de prévention de la carie coronaire et radiculaire, d'après des essais comparatifs randomisés57,59. La régression de la carie observée dans les pays industrialisés au cours des 15 à 20 dernières années est invariablement attribuée aux dentifrices fluorés. Cependant, les inquiétudes à l'égard d'une possible augmentation de l'incidence de la fluorose bénigne ont incité certains à recommander à la population d'utiliser de façon plus judicieuse ces dentifrices et d'en surveiller l'utilisation, notamment chez les jeunes enfants52,56,60.

Bien que l'emploi quotidien d'un rince-bouche contenant 0,05 % de fluorure de sodium et l'utilisation hebdomadaire d'un rince-bouche renfermant 0,2 % de fluorure sodique se soient révélés efficaces dans des essais supervisés réalisés en milieu scolaire57, une étude canadienne plus récente portant sur des élèves de 9 à 11 ans dans des collectivités approvisionnées en eau fluorée et non fluorée a révélé qu'aucun bienfait notable n'était associé à l'utilisation de rince-bouches61. Au cours des dernières années, des rince-bouches grand public à faible teneur en fluorure ont été mis sur le marché, mais on ne dispose pas de données suffisantes pour déterminer leur effet sur la carie dentaire60. Aucun de ces rince-bouches fluorés n'est recommandé pour les enfants de moins de cinq ans57. Par suite de la baisse d'incidence de la carie et des craintes liées à une ingestion excessive de fluorure, ces produits ne sont maintenant recommandés que chez les sujets à haut risque de carie dentaire et chez ceux qui n'emploient pas régulièrement un dentifrice fluoré62.


 

Agents de scellement des fissures

Il s'agit de résines qui sont appliquées par le personnel dentaire sur les puits et les fissures des dents postérieures ainsi que sur les puits linguaux des dents antérieures, où les caries sont le plus fréquentes. Ces agents ont été évalués en profondeur dans le cadre d'ECR depuis 1979 et se sont révélés efficaces comme mesures pour réduire ce type de caries de surface7,63,64. Compte tenu de leur coût élevé, de la baisse générale de l'incidence de la carie et des différences dans la susceptibilité des fissures à la carie, il faudrait réserver l'application d'agents de scellement aux molaires permanentes des sujets à haut risque de carie dans les 2 ou 3 années qui suivent l'éruption de ces dents7 (ces délais doivent être confirmés65). Les agents de scellement demeurent en place pendant une période médiane d'environ 7 ans64. Des études longitudinales récentes ont également illustré l'efficacité et l'innocuité de ces agents utilisés à la place des obturations classiques à l'amalgame comme traitement des petites lésions carieuses63,65. Même si des données démontrent l'efficacité de ce traitement7, les agents de scellement demeurent en général peu utilisés en pratique dentaire générale7.

Régime alimentaire et hygiéne bucco-dentaire

Les conseils alimentaires visant à encourager les patients à réduire leur consommation de sucrose et à lui substituer des produits moins cariogènes peuvent ne pas être valables pour la majorité des patients. Deux études longitudinales récentes portant sur l'alimentation ont mis en évidence un faible taux de carie dentaire chez les enfants étudiés, malgré leur forte consommation de sucre28,29.

De plus, l'efficacité des conseils alimentaires comme moyen de modifier le comportement est mise en doute66.

Comme le sucre est l'un des facteurs étiologiques qui interviennent dans le processus carieux1, les conseils dispensés sélectivement aux enfants à haut risque sont peut-être encore indiqués. À cause du risque de carie dentaire sévère chez le nourrisson, l'utilisation nocturne et prolongée de biberons contenant un liquide autre que l'eau, est découragée33; on n'a pas toutefois évalué l'effet que peut avoir le counselling sur cette pratique.

L'hygiène bucco-dentaire consiste en l'élimination individuelle de la plaque par le brossage des dents et l'utilisation de la soie dentaire, ainsi que le nettoyage par un professionnel, qui précède souvent un examen dentaire périodique. Rien n'indique que ces mesures, telles qu'elles sont exécutées habituellement, contribuent à réduire l'incidence de la carie23,25,67. Une hygiène bucco-dentaire quotidienne (brossage et utilisation de la soie dentaire) est recommandée pour plusieurs raisons : elle fait partie des bonnes habitudes d'hygiène, elle contribue à l'apparence esthétique des dents et combat la gingivite et, enfin, elle favorise l'utilisation d'un dentifrice fluoré, dont on connaît l'effet protecteur.
 

Tableau 3 : Résumé des interventions, de l'efficacité, de la qualité des preuves et des recommandations relatives à la prévention de la carie dentaire
 
Intervention
Efficacité
Qualité des preuves*
Recommandation*
Fluoration de l'eau de boisson (1,0-1,2 ppm) Des baisses de l'ordre de 20 à 40 % du taux de carie dentaire ont été signalées. Prévention de la carie coronaire : essais communautaires bien conçus et comparatifs sans randomisation19,48(II-1) 

Prévention de la carie radiculaire : études cas-témoins49 (II-2) 

 Données suffisantes attestant que la fluoration de l'eau demeure la mesure la plus efficace, la plus équitable et la plus efficiente de prévention de la carie coronaire et radiculaire (A)
Absorption quotidienne de suppléments de fluorure (uniquement si la concentration de fluorure dans l'eau est égale ou inférieure à 0,3 ppm) On a fait état de diminutions du taux de carie chez les enfants analogues à celles associées à la fluoration de l'eau, mais les parents oublient souvent d'administrer quotidiennement les suppléments. Essais comparatifs sans randomisation51,56 (II-1). Les nouvelles doses plus faibles approuvées par l'Association dentaire canadienne n'ont pas été évaluées dans le cadre d'essais cliniques. Données suffisantes attestant que le respect scrupuleux de la posologie indiquée contribue à réduire l'incidence de la carie; toutefois, la prescription de quantités excessives de suppléments de fluorure est le principal facteur ayant contribué aux augmentations récentes de l'incidence de la fluorose (A)
Application annuelle ou semestrielle par un professionnel de topiques fluorés tels que le gel de fluorophosphate acidulé† Ce traitement qui prend beaucoup de temps et qui est coûteux n'est pas efficace ni rentable pour la plupart des patients dans les collectivités approvisionnées en eau fluorée ou non fluorée. Cette mesure est efficace à condition d'être sélective. Prévention de la carie coronaire : essais comparatifs randomisés (ECR) portant surtout sur des enfants et des adolescents et menés avant le déclin de l'incidence de la carie57 (I) 

 
 

 

Prévention de la carie radiculaire et des cas de caries excessives par suite de la réduction du débit salivaire causée par la radiothérapie ou la chimiothérapie : opinion de professionnels57 (III)

 Données suffisantes pour recommander une telle mesure dans le cas des personnes qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie vu que dans ces groupes, les taux de carie rappellent ceux observés dans l'ensemble de la population avant la baisse de l'incidence de la carie (A) 

Données insuffisantes pour inclure cette intervention dans l'examen périodique de l'ensemble de la population, mais cette mesure peut être recommandée pour certains patients pour d'autres raisons (C)
Nettoyage avant l'application topique de fluorures par un professionnel Les résultats d'études montrent que cette mesure n'a aucun effet sur l'incidence de la carie dentaire. Essais comparatifs randomisés21,57 (I) Données suffisantes pour recommander l'exclusion du nettoyage de l'examen dentaire périodique (E)
Utilisation de rince-bouches fluorés (contenant 0,20 % de fluorure de sodium pour usage hebdomadaire, ou 0,05 % de fluorure de sodium pour usage quotidien) Des baisses significatives sur le plan statistique et clinique de l'incidence de la carie avaient ont déjà été signalées; or, comme l'incidence de la carie continue de décliner, l'efficacité de cette mesure chez la plupart des enfants est mise en doute. Essais randomisés réalisés il y a un certain temps et portant sur des élèves ainsi qu'essais plus récents57,62 (I) 
 
 

Les rince-bouches fluorés grand public vendus récemment pour usage individuel n'ont pas été bien évalués60 (III)

 Données suffisantes démontrant l'utilité de cette mesure dans le cas de ceux qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie (A) 

Données insuffisantes pour recommander cette mesure pour l'ensemble de la population, mais elle peut être recommandée chez certains patients pour d'autres raisons (C) 

Données suffisantes pour décourager l'utilisation individuelle par l'ensemble de la population de rince-bouches fluorés en vente libre (E)
* Pour avoir une description de la qualité des preuves et de la classification des recommandations, voir Annexe 1, partie 1 de la mise à jour de 1992 (Union méd can 1993; 122(3):200). 

† Les recommandations diffèrent s'il s'agit de l'ensemble de la population ou de groupes à haut risque. Malgré les résultats d'essais comparatifs randomisés réalisés il y a quelques années qui démontraient l'utilité d'une telle mesure, l'administration systématique de ce traitement à l'ensemble de la population soulève maintenant des interrogations, compte tenu de la baisse de l'incidence de la carie dentaire.
 
Tableau 3 (suite)
Intervention Efficacité Qualité des preuves* Recommandation*
Utilisation individuelle de dentifrices fluorés† Leur utilisation quotidienne s'accompagne d'une baisse statistiquement significative de l'incidence de la carie; il s'agit d'une source importante de fluorure pour application individuelle, étant donné qu'environ 90 % des dentifrices vendus contiennent du fluorure. Essais cliniques réalisés il y a un certain temps (carie coronaire) et un seul essai récent (carie radiculaire)57,59 (I) Tout le monde devrait utiliser quotidiennement un dentifrice fluoré dans le cadre d'une hygiène bucco-dentaire régulière; il faudrait prendre soin d'éviter d'avaler une quantité excessive de dentifrice et surveiller l'usage de dentifrice par les enfants (A)
Élimination quotidienne de la plaque par le brossage et l'utilisation de la soie dentaire‡ Même si le brossage et l'utilisation de la soie dentaire tous les jours n'aident pas à prévenir la carie, ils font partie des bonnes pratiques d'hygiène bucco-dentaire et aident à luter contre les gingivopathies. Opinion de professionnels et études descriptives23,67 (III) 

Données d'études portant uniquement sur de très jeunes enfants67 (II-1)

 Données insuffisantes pour recommander cette intervention à des fins strictement de prévention de la carie; toutefois, le brossage est essentiel pour l'auto-application de dentifrice fluoré, qui fait partie des recommandations de classe A (I)
Nettoyage durant les examens dentaires périodiques‡ Le nettoyage dentaire classiques n'est pas un moyen efficace pour prévenir la carie, mais peut servir à éliminer les taches ou le tartre. Une hygiène bucco-dentaire quotidienne (brossage et utilisation de la soie dentaire) peut prévenir les taches et l'accumulation de tartre. Essais comparatifs randomisés, dont certains portant sur les pâtes contenant du fluorure67 (I) Données insuffisantes pour inclure le nettoyage lors des consultations dentaires de rappel dans le seul but de prévenir la carie, mais cette mesure peut être recommandée à certains patients pour d'autres raisons (C)
Agents de scellement des fissures L'utilisation sélective d'agents de scellement entraîne une baisse significative sur le plan statistique et clinique de la carie dans les puits et fissures. Essais comparatifs randomisés7,63,64 (I) Données suffisantes démontrant l'efficacité de l'emploi sélectif d'agents de scellement sur les molaires permanentes dans les trois mois qui suivent leur éruption chez les enfants à haut risque de carie (A)
Counselling afin de réduire la consommation d'aliments cariogènes Contrairement aux premières études, les données récentes donnent à penser que la consommation de sucres alimentaires n'influe pas de façon importante sur le taux de carie. Un essai portant sur des patients en établissement (II-1). Études de cohortes récentes28,29,66 (II-2). Données insuffisantes démontrant l'efficacité d'un changement dans les habitudes alimentaires de l'ensemble de la population ainsi que l'efficacité des conseils donnés par le dentiste afin d'inciter les patients à modifier leur régime alimentaire; toutefois, cette mesure est recommandée dans le cas des patients à haut risque de carie (C)
Counselling afin de réduire l'utilisation nocturne ou prolongée de biberons contenant des liquides autres que l'eau L'alimentation prolongée au moyen d'un biberon contenant des liquides sucrés constitue la principale cause de la carie du nourrisson; toutefois, on n'a pas encore évalué dans quelle mesure le counselling réussissait à modifier cette pratique. Études cas-témoins35,36 (II-2) Il est recommandé de conseiller aux patients de modifier leurs méthodes d'alimentation du nourrisson afin de prévenir la carie (C)
‡ Les données sur l'efficacité, la qualité des preuves et les recommandations pour cette intervention s'appliquent uniquement à la prévention de la carie dentaire; les preuves et les recommandations concernant la prévention de la parodontopathie peuvent différer.
 

Up Recommandations (Tableau 3)

On dispose de suffisamment de données provenant d'essais non randomisés19,48 pour dire que la fluoration de l'eau de boisson contribue à prévenir la carie dentaire (recommandation de classe A). Il existe en outre des données suffisantes tirées d'essais comparatifs randomisés57,59 pour recommander l'utilisation de dentifrices fluorés de même que des données suffisantes issues d'essais comparatifs non randomisés pour justifier l'administration de doses appropriées de suppléments de fluorure (recommandations de classe A)51,56. Dans le cas des patients qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie, des essais comparatifs randomisés57 fournissent suffisamment de preuves pour nous permettre de recommander l'application topique de fluorure par un professionnel et l'utilisation de rince-bouches fluorés (recommandation de classe A)57,62. On ne dispose pas néanmoins de suffisamment de données (recommandation de classe C) pour recommander ou décourager l'application topique par un professionnel de fluorure ou l'utilisation de rince-bouches fluorés dans l'ensemble de la population. Les données tirées d'essais comparatifs randomisés récents21,57 sont suffisantes pour décourager le nettoyage par un professionnel avant l'application topique de fluorure ainsi que l'utilisation de rince-bouches fluorés en vente libre (recommandations de classe E)60. Il existe des données insuffisantes provenant d'essais comparatifs randomisés67 en faveur de l'inclusion dans les consultations dentaires de rappel du nettoyage à seule fin de prévenir la carie (recommandation de classe C), mais cette mesure peut être recommandée dans certains cas pour prévenir les gingivites et les parodontites.

On ne possède pas de preuves suffisantes pour recommander le brossage et l'utilisation de la soie dentaire tous les jours uniquement pour prévenir la carie (recommandation de classe C)23,67. Il reste que le brossage des dents est essentiel pour l'application de dentifrice fluoré; le brossage et l'utilisation de la soie dentaire sont par ailleurs recommandés pour prévenir les gingivites.

Des essais comparatifs randomisés fournissent des preuves suffisantes démontrant l'utilité de l'emploi sélectif d'agents de scellement des fissures sur les molaires permanentes peu après leur éruption chez les enfants à haut risque de carie (recommandation de classe A)7,63,64.

On ne possède pas de données suffisantes qui nous permettraient d'évaluer le counselling visant à inciter les patients à modifier leur régime alimentaire28,29,66 ou à éviter de donner à leurs bébés pendant de longues périodes un biberon contenant des liquides autres que l'eau33.

Presque toutes ces recommandations diffèrent de celles contenues dans le rapport de 1980 du Groupe d'étude68.

Par suite des changements dans la distribution épidémiologique de la carie dentaire et compte tenu des impératifs d'efficience liés à la prestation de services dentaires, l'utilisation de mesures visant à prévenir la carie devrait être plus sélective et axée sur des groupes cibles à haut risque de carie. Il est impossible d'évaluer les bienfaits qui pourraient résulter de ces recommandations, car il n'apparaîtront qu'après l'utilisation prolongée des mesures de prévention. Nous croyons toutefois que les mesures recommandées pourraient contribuer à réduire de 20 à 50 % l'incidence de la carie dentaire. Si l'on utilise judicieusement le fluorure, le taux de fluorose ne devrait pas dépasser 10 %, et toute fluorose qui pourrait survenir devrait être très bénigne.

Recherches prioritaires

Il faut mettre au point des méthodes permettant de détecter avec précision les lésions carieuses débutantes et de reconnaître les sujets à haut risque de carie. Il est également nécessaire d'effectuer des études visant à définir les restaurations indiquées et d'établir des lignes directrices concernant la prise de décisions dans ces cas. Des recherches devraient également être menées pour confirmer la relation entre la susceptibilité des faces occlusales à la carie et le temps écoulé depuis l'éruption des dents. Des études prospectives visant à examiner tous les facteurs étiologiques qui pourraient être associés à la carie du nourrisson s'imposent. Comme un grand nombre de mesures différentes de prévention de la carie dentaire se sont révélées efficaces, il est important de déterminer, par des recherches, quelles sont les combinaisons les plus efficaces et les plus efficientes et quelle est la fréquence d'utilisation optimale de ces mesures. Compte tenu de la grande accessibilité aux fluorures et de l'augmentation des cas de fluorose bénigne, il faudrait évaluer quelle est l'utilisation optimale des fluorures à action générale et topique en vue d'obtenir une réduction maximale de la carie dentaire tout en maintenant la prévalence de la fluorose dentaire au minimum.

Up Validation

Des versions préliminaires de cet article ont été examinées à trois reprises : par les membres du Groupe d'étude, par 4 éminents épidémiologistes en santé dentaire et enseignants en dentisterie préventive ainsi que par une personne désignée par l'auteur principal du rapport sur la carie dentaire publié par l'U.S. Preventive Services Task Force. Tous les changements proposés par ces personnes qui étaient en accord avec les données et les règles de présentation de l'étude ont été apportés.

Les recommandations relatives aux mesures à prendre par les médecins et les infirmières qui sont énumérées au tableau V sont compatibles avec les recommandations du U.S. Preventive Services Task Force69. Les recommandations touchant l'utilisation du fluorure sont identiques aux lignes directrices élaborées par les participants au Colloque canadien sur l'évaluation des recommandations actuelles concernant le fluor56,70.

L'aide financière reçue pour la présente mise à jour a été fournie principalement par Santé Canada, la Faculté d'art dentaire de l'Université de Toronto, Toronto, et la Faculté d'art dentaire de l'Université Dalhousie, Halifax.

Le Groupe d'étude est financé par la Direction générale des services et de la promotion de la santé, de Santé Canada, et par le Programme national de recherche et de développement en matière de santé (subventions 6605-2702-57X et 6603-1375-57X).

Nous remercions les personnes suivantes d'avoir bien voulu revoir la version préliminaire du rapport : Drs D. Christopher Clark, BS, DDS, MPH, professeur agrégé, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver; David W. Banting, DDS, DDPH, MSc, PhD, FRCDC, professeur de dentisterie communautaire, Université Western Ontario, London, Ont., David W. Johnston, BDS, MPH, président et professeur agrégé, Département de dentisterie communautaire, Université Western Ontario, London, Ont., James L. Leake, DDS, DDPH, MSc, titulaire d'une chaire et professeur, Département de dentisterie communautaire, Université de Toronto, Toronto; et Wyatt R. Hume, BDS, PhD, DDSc, professeur et titulaire d'une chaire, Département de dentisterie restauratrice, Université de Californie (San Francisco), San Francisco.
 

Tableau 4 : Mesures de prévention ou de traitement de la carie dentaire à prendre par les médecins et les infirmières


Lors de l'interrogatoire, demander aux patients la date de leur dernier examen dentaire et proposer à ceux qui consultent irrégulièrement le dentiste de prendre un rendez-vous pour un examen dentaire.

Examiner les dents afin de détecter toute carie dentaire évidente non traitée et recommander le traitement rapide de toute lésion carieuse observée.

Si un patient présente des caries rampantes, lui recommander de consulter un dentiste pour l'application d'agents de scellement, de réduire sa consommation de friandises et d'utiliser des dentifrices fluorés et d'autres sources de fluorure.

Indiquer aux patients qu'il est préférable que le brossage des dents chez les jeunes enfants soit supervisé et qu'une petite quantité (grosseur d'un pois) de dentifrice fluoré soit utilisé.

Décourager l'allaitement avec des biberons contenant des liquides sucrés, en particulier au coucher.

Consulter le dentiste du patient concernant les mesures spéciales de prévention à prendre dans le cas de ceux qui souffrent de boulimie ou du syndrome de Sjögren, qui subissent une radiothérapie au niveau du cou ou de la tête ou une chimiothérapie ou qui prennent des médicaments réduisant le débit salivaire.

Recommander la fluoration de l'approvisionnement communautaire en eau potable si l'eau ne contient pas assez de fluorure.

Avant de prescrire des suppléments de fluorure aux nourrissons et aux jeunes enfants qui vivent dans des communautés où les approvisionnements en eau potable ne sont pas assez fluorés, vérifier la teneur en fluorure de tous les liquides ingérés et calculer soigneusement la dose de fluorure prescrite (voir posologie recommandée au tableau 2).


 

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Ce document est une traduction directe du guide de pratique clinique publié au Journal de l'Association médicale canadienne, (152, 836-846), © 1995, Association médicale canadienne.  Traduite par le service de traduction de Santé Canada, 1996.