Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

Rapport, texte complet

Mise à jour 1996: 2. dépistage des infections à chlamydia.

H. Dele Davies, MD, MSc, FRCPC; Elaine E.L. Wang, MD, MSc, FRCPC; avec le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique.

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Résumé

Objectif: Mettre à jour les recommandations de 1984 du Group d'étude canadien sur l'examen médical périodique au sujet du dépistage du routine de l'infection à Chlamydia trachomatis chez des sujets asymptomatiques

Options: Dépistage au moyen de cultures ou d'autres types d'épreuves auprès de certains groupes à risque élevé dans la population générale, out chez les femmes enceintes, ou aucun dépistage systématique

Résultats: Taux d'infection à Chlamydia asymptomatique et symptomatique, complications périnatales, complications à long terme de l'infection (c.à-d. salpingo-ovarite, infécondité et grossesse ectopique), infection concomitante par d'autres maladies transmises sexuellement, propagation de la maladie, soins à l'hôpital, complications de la thérapie et coûts de l'infection et du dépistage

Preuves: Recherches dans MEDLINE d'articles publiés entre le 1er mai 1983 et le 31 déc. 1995 au moyen de vedette MeSH «chlamydia infections», références tirées de recensions récentes et recommandations d'autres organisations

Valeurs: On a utilisé les méthodes fondées sur des preuves du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. On a tenu compte des conseils d'examinateurs et d'experts et de recommandations d'autres organisations. On a accordé une grande importance à la prévention de la maladie symptomatique et à la réduction des coûts totaux.

Avantages, préjudices et coüts: Les plus grands avantages éventuels du dépistage de l'infection à Chlamydia chez des sujets asymptomatiques sont le prévention des complications, et surtout de l'infécondité et des complicaitons périnatales, et la prévention de la transmission de la maladie. Rien n'indique que le dépistage des infections à Chlamydia dans l'ensemble de la population entraîne une réduction des complications. Le dépistage peut augmenter les coûts. Des données probantes indiquent toutefois que le dépistage annuel auprès de groupes à risque élevé choisis et chez les femmes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse aide à prévenir les symptômes et à réduire le coút global de l'infection

Recommandation: Il existe des preuves acceptables à l'appui du dépistage et du traitement des femmes enceintes au cours du premier trimestre (recommadation de catégorie B), ainsi que du dépistage annuel et du traitement des groupes à risque élevé (femmes de moins de 25 ans actives sexuellement, hommes out femmes à partenaires sexuels nouveaux ou multiples au cours de l'année précédente, femmes qui utilisent des contraceptifs autres que les méthodes de barrière et femmes qui ont des symptômes d'infection à Chlamydia: friabilité du col, écoulements cervicaux mucopurulents ou pertes intermenstruelles, recommadation de catégorie B. Il y a des données acceptables en faveur de l'exclusion du dépistage systématique dans l'ensemble de la population (recommadation de catégorie D)

Validation: Ces recommadations correspondent à celles du US Preventive Services Task Force et des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis à Atlanta

Commanditaires: Ces lignes directrices ont été élaborées et approuvées par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique, qui est financé par Santé Canada et le Programme national de recherche et développement en matière de santé. Le principal auteur, H.D.D. a bénéficié de l'appui du ministère de la Santé de l'Ontario et a reçu la bourse Lilly de la Société canadienne des maladies infectieuses.


 

Texte complet

Les options qui s'offrent à nous en matière de dépistage de l'infection à Chlamydia trachomatis chez les patients asymptomatiques au moyen de cultures et d'autres analyses en vue d'un traitement subséquent sont : 1) le dépistage systématique dans l'ensemble de la population, 2) le dépistage sélectif auprès de certains groupes à haut risque, 3) le dépistage auprès de toutes les femmes enceintes, ou 4) aucun dépistage de routine. En 1984, le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique a examiné les données dont il disposait à l'époque et a conclu qu'il y avait des données acceptables justifiant l'exclusion du dépistage systématique des infections à chlamydia dans l'ensemble de la population de l'examen médical périodique (recommandation D), mais qu'il ne disposait pas de suffisamment de données pour recommander l'inclusion ou l'exclusion du dépistage dans les groupes à haut risque (recommandation C), alors que dans le cas du dépistage chez les femmes enceintes, les données étaient acceptables (recommandation B).1

En vue de la rédaction du présent article, nous avons examiné les données récentes afin de mettre à jour les recommandations de 1984. En plus d'étudier les données publiées, nous avons pris en considération les conseils des lecteurs et des experts ainsi que les recommandations d'autres organisations. La prévention de la maladie symptomatique et une réduction des coûts généraux ont été considérés comme des critères importants.

Nous avons procédé à une recherche dans la base de données MEDLINE afin de trouver les articles publiés entre le 1er janvier 1983 et le 31 décembre 1995 en élargissant les vedettes MeSH principales «chlamydial infections» avec les vedettes secondaires «complications», «diagnosis», «drug therapy», «economics», «cost», «epidemiology», «etiology», «history», «microbiology», «mortality», «mass screening», «prevention and control», «therapy» et «transmission». Nous avons examiné les articles pertinents recensés grâce à cette recherche en mettant l'accent sur le dépistage, l'issue et le traitement. Les références pertinentes citées dans ces études ont également été examinées, de même que les références de revues de la littérature récente et des articles suggérés par trois lecteurs experts. Les lignes directrices concernant les règles de la preuve établies par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique2,3 ont été utilisées pour déterminer la valeur des plans d'étude selon une échelle hiérarchique. La méthode de «l'enchaînement de causalité» proposée par Battista et Fletcher4 en 1988 a été utilisée pour examiner les preuves afin de déterminer si la prévention secondaire de l'infection à chlamydia au moyen du dépistage et du traitement permettaient de prévenir certaines complications particulières. Les deux auteurs principaux (H.D.D et E.W.) ont procédé à la revue de la littérature et rédigé un rapport à l'intention de tous les membres du groupe. Ceux-ci sont ensuite arrivés à un consensus en ce qui concerne la rigueur de l'exercice et le classement des preuves et des recommandations.

Ampleur du problème

L'infection à C. trachomatis est la maladie transmise sexuellement (MTS) la plus répandue en Amérique du Nord,5,7 la fréquence des infections dues à cet organisme étant deux à trois fois plus élevée que celle des infections à Neisseria gonorrhoeae8. Au Canada, on estime que le taux d'incidence de l'infection à C. trachomatis s'établit à 216 cas par 100 000 habitants, par année9 (tableau 1). Bien qu'il n'existe aucune estimation canadienne des coûts associés à cette infection, aux États-Unis on dénombre plus de 4 millions de cas d'infection par année, et le coût estimatif de ces infections s'établissait à 2,2 milliards de dollars (U.S.) en 19906.

L'infection chez les femmes

Chez les femmes, la plupart des infections (de 60 à 80 %) sont asymptomatiques, mais le tableau clinique englobe la cervicite mucopurulente,15-17 l'endométrite,18-21 la salpingite,22-27 une scepticémie pelvienne après une manoeuvre abortive24-28 et une périhépatite29. On observe souvent une co-infection par d'autres agents responsables de MTS, surtout le gonocoque. On estime qu'entre 44 et 79 % des femmes atteintes de gonococcie sont également infectées par C. trachomatis11,22,30. Dans de nombreuses études cas-témoins et études de cohortes, l'infection à chlamydia a été associée à des complications durables telles que le syndrome inflammatoire pelvien (SIP), l'infertilité (Tableau 2) et la grossesse ectopique21,36,42 (tableau 3). Des études sérologiques révèlent que 64 % ou plus des infertilités tubaires31-40,50 et 42 % des grossesses ectopiques43-49 sont dues à une infection à chlamydia. Selon les résultats de dépistages effectués dans différentes populations féminines au Canada, les taux de portage de l'infection varient entre 1 et 25 %10-14,51 (tableau 1). Au Canada, les femmes qui sont âgées de 15 à 19 ans et qui ont une vie sexuelle active sont les plus fortement exposées à une infection à chlamydia, suivies du groupe des 20 à 25 ans.9 Parmi les autres facteurs associés à un risque accru d'infection figurent des rapports sexuels avec deux ou plusieurs partenaires par année ou le fait d'avoir eu un nouveau partenaire au cours de l'année précédente, l'appartenance à une couche socio-économique inférieure, l'utilisation de méthodes de contraception autres que les méthodes dites de barrière, les pertes intermenstruelles, la friabilité du col de l'utérus et des écoulements purulents lors de l'examen. Les taux d'infection chez les femmes enceintes varient entre 5 et 25 %.14,52-58 Dans des études prospectives de cohortes, 11 à 44 % des nourrissons nés de mère infectée par cette bactérie ont souffert d'une conjonctivite et de 11 à 20 %, d'une pneumonie60-63 durant leur première année de vie.

L'infection chez les hommes

Chez les hommes, C. trachomatis est à l'origine de divers troubles, dont l'urétrite, l'épididymite et la conjonctivite64,65. Certains auteurs ont décrit des cas de prostatite, de proctite et de recto-colite causés par la transmission homosexuelle de l'infection, cependant les experts ne s'entendent pas pour dire que l'infection à C. trachomatis peut causer la prostatite66. Jusqu'à 50 % des cas signalés d'urétrite non gonococcique et 31 % des cas d'épididymite aiguë sont causés par l'infection à C. trachomatis.5,67 On estime qu'entre 1 % et 21 % de tous les hommes sont des porteurs asymptomatiques de C. trachomatis et peuvent constituer un réservoir de l'infection.68 Différentes variables comme le jeune âge, la multiplicité des partenaires sexuels ou des antécédents de gonorrhée durant l'année précédente sont liées à un risque accru d'infection à chlamydia chez les hommes.68

Tableau 1 : Prévalence estimative de l'infection à Chlamydia trachomatis selon des études canadiennes
 
Étude Ville Échantillon Taux de prévalence, %
Hughes et coll.10 Ottawa Adolescents n'ayant pas une vie sexuelle active 

Adolescents ayant une vie sexuelle active

 0 

15
Bowie et coll.11 Vancouver Étudiants de niveau collégial 7-25
Massé et coll.12 Montréal Femmes fréquentant une clinique communautaire locale 7
Sellors et coll.13 Hamilton (Ont.) Femmes fréquentant une clinique de planification familiale 7
Levallois et coll.14 Ville de Québec Femmes fréquentant une clinique d'avortement 11
 

Tableau 2 : Résultats d'études sur l'infection à C. trachomatis et sa relation à l'infertilité
 
Étude Ville Groupe étudié Taux de prévalence (%) de l'infection à C. trachomatis Odds ratio (OR) ou risque relatif (RR)
Conway et coll.31 Bristol, Angleterre Femmes infertiles ayant des lésions aux trompes de Fallope 

Femmes infertiles dont les trompes de Fallope sont normales

 75 

 

31

 OR = 12,2
Gump et coll.32 Burlingon, Vermont Femmes infertiles ayant des antécédents de syndrome inflammatoire pelvien (SIP) 

Femmes infertiles n'ayant aucun antécédent de SIP

 64 

 

28

 OR = 4,5*
Swensson et coll.33 Lund, Suède Femmes infertiles un an après avoir souffert d'un SIP 

Témoins appariés

 23 

6,7

 OR = 4,8†
Thejls et coll.34 Uppsala, Suède Femmes infertiles ayant des antécédents de SIP 

Femmes infertiles n'ayant aucun antécédent de SIP

 60 

16

 RR = 3,8*
Rowland et coll.35 Cambridge, Angleterre Femmes infertiles présentant des lésions tubaires 

Femmes infertiles n'ayant aucune lésion tubaire

 54 

21

 OR = 3,6
Lunenfeld et coll.36 Beer Sheva, Israël Femmes infertiles présentant des lésions tubaires 

Femmes infertiles n'ayant aucune lésion tubaire

 73 

50

 OR = 2,9
Kosseim et coll.37 Winnipeg Femmes infertiles 

Femmes fertiles

 72 

22

 OR = 4,4
Osser et coll.38 Malmo, Suède Femmes infertiles présentant des lésions tubaires 

Femmes enceintes appariées

 86 

40

 OR = 10,6
Kane et coll.39 Londres, Angleterre Femmes infertiles présentant des lésions tubaires 

Femmes infertiles n'ayant aucune lésion tubaire 

Femmes fertiles

 36 

12 

11

 OR = 4,5 

OR = 1,1 

OR = 1,0
Henry-Suchet et coll.40 Paris, France Femmes infertiles présentant des lésions tubaires 

Femmes infertiles n'ayant aucune lésion tubaire

 67 

36

 OR = 3,7
Fedele et coll.41 Milan, Italie Femmes infertiles 

Femmes fertiles

 37 

22

 NS‡
*p < 0,001. 

†p < 0,02. 

‡NS = non significatif.

      
 

Intervention

Épreuve de dèpistage

Il n'existe pas d'épreuve de laboratoire simple et peu coûteuse pour le diagnostic des infections à C. trachomatis, et les tests de dépistage varieront selon le siège anatomique de l'infection. Dans le cas des femmes adultes, un examen à l'aide du spéculum et un écouvillonnage endocervical sont indiqués. Chez les jeunes filles impubères, le vagin immature est le siège de l'infection génitale à C. trachomatis ou N. gonorrhoeae69,70. Un examen avec le spéculum en vue d'obtenir une échantillon de sécrétions cervicales est donc inutile et peut être traumatisant.

Le degré de sensibilité des cultures effectuées à partir d'un prélèvement endocervical varie de 75 à 90 %, et le degré de spécificité est de 100 %, mais il faut de deux à trois jours avant d'obtenir les résultats d'analyse.71 Il est préférable d'utiliser des écouvillons en coton à tige d'aluminium et des écouvillons en rayonne à tige de plastique plutôt que des écouvillons en coton ou à l'alginate de calcium montés sur une tige en bois pour obtenir une meilleure culture.72,73 Cette méthode de détection de C. trachomatis est cependant coûteuse, prend du temps et nécessite des connaissances techniques qui font souvent défaut dans les laboratoires cliniques. Les épreuves cytologiques réalisées à l'aide de la coloration de Giemsa ou d'autres méthodes sont très sensibles (de 95 % à 100 %) pour détecter la conjonctivite, mais sont peu sensibles pour le diagnostic des infections génitales.74 L'immunofluorescence directe (IFD) utilisant des anticorps monoclonaux marqués à la fluorescéine et les dosages immuno-enzymatiques (ELISA) sont les épreuves sans culture les plus couramment utilisées en pratique clinique pour le diagnostic des infections du col de l'utérus.75-99 L'IFD prend de 15 minutes à une heure alors que l'ELISA requiert de trois à cinq heures. Ces méthodes ne sont pas recommandées pour l'analyse de prélèvements effectués au niveau de la gorge ou du rectum chez des enfants victimes d'abus sexuels parce qu'il se peut se produire une réaction croisée entre C. trachomatis et la flore bactérienne, ce qui donnerait des résultats faussement positifs. La sensibilité de l'IFD varie entre 70 et 100 % et sa spécificité entre 85 et 98 %, comparativement à la culture de prélèvements cervicaux ou urétraux chez les femmes.76,79,100 L'ELISA a un degré de sensibilité de 67 à 98 % pour les infections cervicales, et sa spécificité peut passer de 85 % à près de 100 % si l'on effectue des tests de confirmation utilisant des antigènes bloquants.101 L'amplification par la polymérase (PCR) de prélèvements cervicaux chez la femme a un degré de sensibilité de l'ordre de 95 à 100 % et un degré de spécificité de près de 100 %. Cette méthode est de plus en plus utilisée par suite de la mise en marché de trousses commerciales.102-115 Les sondes d'acide nucléique ont une sensibilité d'environ 95 % et une spécificité de l'ordre de 98 à 100 % comparativement aux cultures. Il faut entre deux et quatre heures pour obtenir les résultats et, tout comme l'ELISA, ces sondes peuvent être utilisées pour un grand nombre d'échantillons, mais leur coût élevé limite actuellement leur utilisation.116-120 Dernièrement, les chercheurs ont démontré que l'épreuve de ligation répétitive d'oligonucléotides (LCR) était hautement efficace pour la détection de C. trachomatis dans l'urine des femmes qui présentaient ou non des signes d'infection, sa sensibilité s'établissant à 93,8 % et sa spécificité à 99,9 % comparativement aux critères de référence élargis fondés sur des pairs ayant obtenu un résultat positif à la culture et sur un échantillon discordant de personnes ayant subi une épreuve d'IFDet une autre épreuve de LCR.120

La culture, l'analyse par IFD ou ELISA de prélèvements urétraux ont été les méthodes privilégiées dans le passé pour le diagnostic de C. trachomatis chez les hommes.93,121 De nouvelles techniques comme la LCR et la PCR réalisées sur les urines de la première miction sont presque aussi efficaces que l'écouvillonnage urétral.112,122,123 Ces épreuves ont une sensibilité qui varie entre 95 et 100 % et une spécificité de 100 % lorsqu'elles sont effectuées sur les urines de la première miction chez les hommes. Ces options non invasives à la culture pour le dépistage des infections à chlamydia deviendront peut-être plus répandues avec l'arrivée sur le marché de trousses commerciales.

Tableau 3 : Résultats d'étude sur l'infection à C. trachomatis et sa relation aux grossesses ectopiques (GE)*
 
Étude Ville Groupe étudié Taux de prévalence (%) de l'infection à C. trachomatis OR ou RR
Svensson et coll.43 Lund, Suède Femmes ayant une GE 

Femmes souffrant de cervicite aiguë 

Femmes ayant subi une césarienne

 65 

69 

21

 OR = 7,1 

OR = 18,6 

OR = 1
Hartfort et coll44 Los Angeles Femmes ayant une GE et une lésion tubaire controlatérale 

Femmes ayant une GE mais aucune lésion tubaire controlatérale

 50 

0

 RR indéterminé
Brunham et coll.45 Winnipeg Femmes ayant une GE 

Femmes ayant une grossesse normale

 56 

22

 OR = 4,3
Walters et coll.46 San Antonio, Texas Femmes ayant une GE 

Femmes ayant une grossesse normale

 82 

58

 OR = 2,9
Miettinen et coll.47 Tampere, Finlande Femmes infertiles ayant des antécédents de GE 

Femmes infertiles ayant des trompes de Fallope normales

 40 

7

 RR = 5,7
Robertson et coll.48 Southampton, Angleterre Femmes ayant une GE 

Femmes ayant une grossesse normale

 76 

38

 OR = 4,13
Chaim et coll.49 Beer Sheva, Israël Femmes ayant une GE 

Femmes saines

 32 

8

 OR = 4,9
* Déterminé par dosage sérologique des anticorps dirigés contre C. trachomatis
 

Traitement

Les tétracyclines sont les médicaments de choix pour le traitement des infections à chlamydia chez les femmes non enceintes et les hommes1,5,124. Plusieurs études cliniques ont démontré que la tétracycline, la doxycycline et la minocycline ont une efficacité comparable125-128. Dans le cas des infections non compliquées, la posologie recommandée de tétracycline est de 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant sept jours, alors que celle de la doxycycline est de 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours et celle de la minocycline est de 100 mg une fois par jour pendant sept jours.

Dans le passé, on a recommandé l'administration d'érythromycine (500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant sept jours) dans le cas des femmes enceintes et lorsque la tétracycline était contre-indiquée1,5,124. L'érythromycine assure la guérison chez 90 % ou plus des patients qui la tolèrent129. Le principal inconvénient associé à l'administration de doses de 2 grammes est le taux élevé d'effets secondaires au niveau du tractus gastro-intestinal. Récemment, trois essais randomisés à double insu130-132 ont démontré que l'amoxicilline (500 mg par voie orale trois fois par jour pendant sept jours) est aussi efficace que l'érythromycine et qu'un moins grand nombre de patients recevant de l'amoxicilline ont abandonné le traitement en raison des effets secondaires.

Récemment, l'introduction de l'azithromycine a permis le recours à un traitement à dose unique comme option au traitement classique. Des études prospectives133-140 ont montré qu'une seule dose d'un gramme (1 g) d'azythromycine administrée par voie orale était tout aussi efficace que la doxycycline (100 mg deux fois par jour pendant sept jours) pour éradiquer les infections urogénitales non compliquées à C. trachomatis chez les hommes comme chez les femmes. Les effets secondaires, qui se manifestaient surtout au niveau du tractus gastro-intestinal, étaient bénins et aussi fréquents dans les deux groupes de traitement. L'ofloxacine (300 mg deux fois par jour pendant sept jours) est également efficace pour le traitement des infections non compliquées chez les femmes qui ne sont pas enceintes141-158. Le lecteur trouvera au tableau 4 des estimations de l'efficacité des traitements disponibles contre les infections génitales à chlamydia de même que les coûts afférents à ces traitements. Une récente analyse coûts-efficacité dans laquelle on comparaît l'érythromicine, la tétracycline, la doxycycline, l'ofloxacine et l'azithromycine pour le traitement des cervicites non compliquées à chlamydia en utilisant les coûts actuels de ces médicaments aux États-Unis a conclu que la doxycycline et la tétracycline sont les médicaments qui offrent le meilleur rapport coût-efficacité153. Il reste cependant que si son coût était moins élevé, l'azythromycine constituerait le meilleur choix dans les cas où l'observance du traitement médicamenteux pose problème.

Efficacité du dépistage

Bien que l'on dispose d'un traitement efficace contre les infections à chlamydia et que les évaluations économiques permettent de justifier le dépistage chez certains groupes choisis6,50,153,181-189, une seule étude cas-témoin a permis de montrer que le dépistage chez les femmes non enceintes permet d'obtenir une réduction des complications190. Dans cette étude réalisée dans une grande organisation de soins de santé intégrés située à Seattle, les femmes à risque d'infection qui avaient été réparties au hasard dans le groupe soumis au dépistage ont été deux fois moins nombreuses à souffrir d'un SIP au cours de l'année suivante (1 % des femmes soumises au dépistage contre 2,2 % des femmes qui n'ont pas fait l'objet d'un tel dépistage). Pour que le dépistage se révèle efficace selon l'enchaînement de causalité2, non seulement faut-il démontrer la présence de la maladie, mais encore faut-il établir que le traitement permet de prévenir les complications. Cet effet protecteur n'a été démontré que dans le cas du dépistage chez les femmes à haut risque d'infection190 et des femmes enceintes. Les effets négatifs du dépistage de masse sont l'augmentation des coûts, le traitement inutile de patients ayant obtenu des résultats faux positifs aux tests de dépistage (y compris les effets secondaires potentiels des médicaments) de même que les autres effets négatifs liés au mauvais diagnostic de ces patients.
 

Tableau 4 : Traitement médicamenteux des infections à C. trachomatis, efficacité et coût
 
Traitement médicamenteux et posologie
Probabilité de guérison, %
Coût au détail (et coût avec les honoraires du pharmacien)*
Tétracycline (500 mg, 4 fois/jour, 7 jours)
79-98
4,45 (15,54)
Érythromycine (500 mg, 4 fois/jour, 7 jours)125,153,159-162
77-91
2,93 (13,69)
Doxycycline (100 mg, 2 fois/jour, 7 jours)129-132,153,156,163-170
82-99
8,82 (19,72)
Azithromycine (1 gramme, dose unique)126,127,137,139-141,143,145-150,153,171-173
88-99
19,43 (30,52)
Ofloxacine (300 mg, 2 fois/jour, 7 jours)141,143-158,165,175-177
93-99
36,44 (47,87)
Amoxicilline (500 mg, 3 fois/jour, 7 jours, recommandé uniquement pour les femmes enceintes)130-132,157,173,178-180
85-98
4,22 (15,00)
*Selon les coûts en vigueur dans la région de Calgary en janvier 1996 et les honoraires moyens des pharmaciens dans deux pharmacies de la région.
 

Études portant sur le dépistage chez les femmes enceintes

Cinq évaluations de l'issue de la grossesse chez les femmes ayant subi un test de dépistage ont été publiées163,191-195. Dans la première191, il s'agissait d'une étude rétrospective de cohorte formée de 5 875 femmes qui ont été soumises à un test par IFD au cours de leur première consultation prénatale puis tous les deux à trois mois; le taux d'infection à chlamydia obtenu était de 5,8 %. Le pourcentage d'accouchements prématurés était beaucoup plus faible (2,87 %) chez les patientes infectées qui ont été traitées efficacement à l'érythromycine que dans les cas où le traitement s'est soldé par un échec (13,92 %) et chez celles qui ont obtenu un résultat négatif au test de dépistage (11,89 %). On retrouve également dans ce premier groupe des taux beaucoup plus faibles de ruptures prématurées des membranes, de contractions prématurées et de naissance d'enfants de faible poids par rapport à celles qui n'ont pu obtenir de guérison. De même, dans une étude prospective de cohorte192 portant sur 11 554 femmes qui ont subi un test de dépistage par culture lors de leur première consultation prénatale, 1 110 femmes qui étaient infectées ont été traitées à l'érythromycine, 1 323 qui étaient également infectées n'ont reçu aucun traitement et 9 111 n'étaient pas infectées. On observait deux fois plus de ruptures prématurées des membranes et d'enfants de faible poids à la naissance dans le groupe non traité que chez les patientes traitées et les sujets non infectés. Le taux de mortalité périnatale était en outre quatre fois moins élevé chez les mères traitées que chez les patientes non traitées.

La troisième étude195 a fourni des données peu probantes sur les effets positifs du dépistage. Au cours du troisième trimestre de la grossesse, des cultures ont été effectuées pour la recherche de C. Trachomatis chez 1 082 femmes. Quatre-vingt-cinq patientes (7,8 %) ont obtenu des résultats positifs, et un traitement à l'érythromycine (500 mg, deux fois par jour pendant 10 jours) a été prescrit à 38 d'entre elles. On n'a relevé aucune complication chez les femmes traitées alors que 5 des 47 femmes non traitées ont présenté des complications (endométrite, fièvre puerpérale, nourrisson atteint de chorioamniotite et retard de croissance du nourrisson). Seuls 37 (41 %) des bébés de l'échantillon original ont pu être suivis.

Dans toutes ces études favorables, le principal avantage du dépistage peut avoir été attribuable à d'autres effets de l'érythromycine et non pas nécessairement à l'éradication de l'infection à chlamydia. Il a été établi que l'érythromycine administrée au cours du troisième trimestre de la grossesse chez les femmes atteintes d'une infection à Ureaplasma urealyticum et à Mycoplasma hominis a également contribué à réduire l'incidence de l'hypotrophie et à accroître les poids moyens à la naissance194.

Dans une quatrième étude193 de moindre qualité, on n'a décelé aucune différence dans le taux de pneumonie et de conjonctivite néonatale chez les femmes traitées et non traitées appartenant à une population où la prévalence de l'infection était élevée (26 %) qui avaient subi un test de dépistage de C. trachomatis. Cette étude était limitée en raison de la petite taille de l'échantillon (199 femmes) et de la présence possible d'autres facteurs de confusion chez les femmes non traitées. Une cinquième étude prospective de cohorte163 a porté sur 184 femmes enceintes qui ont subi un test de dépistage par culture lors de leur première consultation prénatale et traitée à l'érythromycine à la 36e semaine de la grossesse si le résultat était positif. Soixante-dix-sept femmes (42 %) n'ont pu être suivies, et seulement 83 nourrissons ont pu être suivis pendant toute la période. Si l'on prend l'infection à chlamydia comme point de référence, deux nourrissons traités ont souffert de pneumonie et un a présenté une conjonctivite (3/59 ou taux global de complication de 5 %), comparativement aux nourrissons de quatre femmes non traitées atteints de pneumonie et de conjonctivite (pour un taux global de complication de 21 %).

Trois études de cohorte191,192,195 ont donc fourni des données acceptables (niveau II) attestant que le dépistage et l'intervention contribuaient à améliorer l'issue de certaines complications périnatales. Les deux dernières études restreintes163,191 ont donné des résultats contradictoires en ce qui concerne l'utilité du dépistage. La fréquence optimale du dépistage chez les femmes enceintes afin de prévenir les complications n'a pas été établie.
 

Évaluation des coûts et évaluation économique

Selon des estimations, les infections à chlamydia coûteraient plus de 2,2 milliards de dollars (US) par année aux États-Unis.6 Plus de 79 % de ces coûts sont attribuables à des infections dans la population féminine. Des évaluations économiques montrent que le dépistage de l'infection à chlamydia chez les personnes asymptomatiques est utile dans des circonstances particulières.13,153,181-186,188,189,196,197 Phillips et ses collaborateurs197 ont effectué une analyse décisionnelle pour évaluer les répercussions cliniques et économiques de la détection des infections du col de l'utérus causées par C. trachomatis chez les femmes asymptomatiques durant les consultations gynécologiques régulières. Une stratégie dans laquelle aucun test de dépistage n'était offert de façon routinière a été comparée à une stratégie de dépistage systématique utilisant des cultures de routine ou des épreuves sans culture (IFD ou ELISA). Les chercheurs ont conclu que le recours à des épreuves sans culture permettrait de réduire les coûts globaux si la prévalence de l'infection s'élevait à au moins 7 %, mais que si l'on utilise des cultures de routine, il faut que le taux de prévalence soit de 14 % ou plus.

Au Canada, Estany et ses collaborateurs196 ont calculé que le dépistage au moyen de l'IFD ou de l'ELISA chez les femmes serait rentable si la prévalence de l'infection à chlamydia détectée par chacune des méthodes dépassait 6 et 7 % respectivement. On a estimé le coût moyen de l'IFD ou de l'ELISA à 11 $. L'analyse de sensibilité a révélé que les deux principaux facteurs d'économie étaient la probabilité de souffrir d'un syndrome inflammatoire pelvien (SIP) et le coût du test. Sellors et ses collaborateurs13 ont établi récemment que le dépistage sélectif à l'aide de l'ELISA chez les jeunes femmes actives sexuellement constitue une stratégie efficace et efficiente de détection de l'infection à chlamydia. Leur modèle était fondé sur un coût moyen de 8,66 $ pour une culture et de 9,33 $ pour l'ELISA. Nettleman et ses collègues185 ont estimé qu'il serait rentable de soumettre toutes les femmes enceintes à un test par IFD si ce dernier coûtait moins de 6,30 $ (US) ou si la prévalence de l'infection dépassait 6 %.

Recommandations (Tableau 5)

Bien qu'il existe un corpus suffisant de données établissant l'existence d'un lien entre les infections à chlamydia et de nombreuses complications, nous ne disposons pas pour le moment de suffsamment de données concernant les hommes et les femmes non enceintes qui montrent que le dépistage contribue à prévenir ces complications. Il n'est donc pas recommandé d'effectuer un dépistage systématique dans l'ensemble de la population (recommandation D). Cependant, étant donné l'ampleur du problème que représente les infections à chlamydia et des évaluations économiques favorables qui ont été effectuées, il peut être utile de soumettre à des tests de dépistage certains groupes qui courent un grand risque de souffrir d'une infection à chlamydia asymptomatique afin de prévenir l'apparition de symptômes et de réduire les coûts généraux associés à l'infection (recommandation B). Appartiennent à ces groupes à haut risque 1) toute les femmes actives sexuellement qui sont âgées de moins de 25 ans, 2) les personnes qui ont eu un nouveau partenaire ou plus d'un partenaire sexuel au cours de l'année précédente, 3) les femmes qui utilisent des méthodes de contraception autres que les méthodes de barrière et 4) les femmes qui présentent des symptômes d'infection à C. trachomatis comme la friabilité du col de l'utérus, un écoulement mucopurulent et des pertes intermenstruelles. Lorsqu'ils envisagent de faire subir un test de dépistage, les médecins devraient se rappeler que l'infection peut n'être détectable que quelques semaines après l'exposition. Enfn, bien que les avantages de cette intervention puissent être liés aux traitements subséquents par l'érythromycine, on dispose de données acceptables (niveau II-2), selon lesquelles le dépistage auprès de toutes les femmes enceintes durant le premier trimestre de la grossesse se solde par une amélioration de l'issue de la grossesse (recommandation B).

Validation

Les présentes recommandations sont semblables aux recommandations antérieures du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique,1 sauf en ce qui concerne le dépistage auprès des groupes à haut risque, qui est passé d'une recommandation de catégorie C à une recommandation de catégorie B.

Le récent guide200 publié en 1996 par le US Preventive Services Task Force recommande également le dépistage de routine auprès des patients asymptomatiques, mais seules les femmes enceintes âgées de moins de 25 ans sont à risque élevé d'infection (l'intervalle de dépistage n'est pas précisé). Le Comité consultatif interdisciplinaire d'experts en matière de maladies transmises sexuellement chez les enfants et les jeunes201 a recommandé un dépistage plus large, mais nombre de ses recommandations concernant le dépistage avaient trait à la détection de MTS autres que l'infection à chlamydia. Ce comité a recommandé le dépistage auprès des contacts sexuels de personnes qui étaient ou qu'on soupçonnait d'être porteuses d'une urétrite ou de MTS, d'adultes à haut risque choisis, d'adolescentes enceintes, de prostitués de sexe masculin ou féminin, de jeunes de la rue, d'utilisateurs de drogues injectables, de jeunes femmes subissant des avortements thérapeutiques, de patients ayant des antécédents de MTS, d'enfants ayant subi des abus sexuels et leurs frères et soeurs, et de nouveau-nés si l'un ou les deux parents étaient atteints d'urétrite, de cervicite, de SIP, d'épidédymite ou de MTS.

Les US Centres for Disease Control and Prevention d'Atlanta ont récemment recommandé le dépistage auprès des femmes présentant une cervicite mucopurulente, des femmes ayant une vie sexuelle active qui sont âgées de moins de 20 ans et des femmes de 20 à 24 ans qui n'utilisent pas systématiquement une méthode de contraception de barrière ou qui ont eu un nouveau partenaire sexuel ou plus d'un partenaire au cours des trois derniers mois.124

Tableau 5 : Tableau récapitulatif des interventions, de l'efficacité, de la qualité des preuves et des recommandations relatives au dépistage de l'infection à chlamydia
 
Intervention Efficacité Qualité des preuves Recommandation
Dépistage de l'infection à chlamydia à l'aide des méthodes suivantes : culture ou amplification par la polymérase (PCR) pour tous les sites de prélèvement, immunofluorescence directe (IFD) pour le prélèvement génito-urinaire, rectal, rhino-pharyngée et conjonctival; dosage immunoenzymatique (ELISA) pour les prélèvements génito-urinaires ou conjonctivaux; ou sonde d'ADN pour les sites génito-urinaires. Femmes enceintes 

Le traitement à l'érythromycine des femmes positives contribue à améliorer l'état du bébé durant la période périnatale et post-natale. 

Groupes à haut risque* 

Les tests de dépistage existants sont exacts et fiables. 

 

  
 

Études de cohortes163,190-192,194 (II-2) 

 

 

 

 
 

Études de cohortes de l'IFD,76,79,100 ELISA197 et PCR112,123,196(II-2) 

 

  
 

Données acceptables justifiant le dépistage auprès des femmes enceintes durant leur première visite prénatale et traitement subséquent (B) 

 

 

Données acceptables justifiant le dépistage annuel dans le cas des groupes à haut risque (B) 

Données acceptables justifiant le dépistage annuel dans le cas des groupes à haut risque (B)
Traitement subséquent avec les médicaments suivants : érythromycine ou amoxicilline chez les femmes enceintes, ou tétracycline, azithromycine ou ofloxacine pour les femmes non enceintes et les hommes. Le traitement permet d'éliminer l'infection à chlamydia. Une étude190 montre que le dépistage permet de réduire les complications. 

Grand public 

Les tests de dépistage existants sont exacts et fiables mais ont une piètre valeur prédictive et coûtent trop cher lorsque le nombre de cas est faible. Aucune étude n'a montré que le dépistage et la détection précoce sont associés à une réduction des complications.

 Essais comparatifs randomisés129,131,136,138,145 (I) 

 

 

 

 
Établissement de modèles13,186,195,196

  

 

 

 

 

 
Données acceptables justifiant l'exclusion du dépistage systématique auprès de l'ensemble de la population (D)
* Les groupes à haut risque sont les femmes sexuellement actives âgées de moins de 25 ans ou les femmes ayant eu un nouveau partenaire ou des partenaires multiples au cours de l'année précédente, qui utilisent des méthodes de contraception autres que celles de barrière ou qui présentent des symptômes d'une infection à chlamydia (friabilité du col de l'utérus, écoulement mucopurulent ou pertes intermenstruelles).

Recherches Futures

Il y aurait lieu d'effectuer une étude prospective randomisée bien conçue portant sur le dépistage des infections à chlamydia dans deux populations asymptomatiques semblables afin d'observer la survenue de complications. En outre, à mesure que le coût des méthodes de détection plus perfectionnées baissera, il faudra effectuer d'autres évaluations de la rentabilité du dépistage à l'aide de ces méthodes.

Nous remercions les personnes suivantes pour leurs commentaires utiles sur le rapport technique. Les Drs Robert C. Brunham, professeur et directeur, Département de microbiologie médicale, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba), John W. Sellors, professeur en médecine clinique, Département de médecine familiale et d'épidémiologie clinique et de biostatistique, Université McMaster, Hamilton (Ontario), et Dr R. Gully, ancien chef de la Division de la lutte contre les maladies transmises sexuellement, chef actuel, Division des pathogènes à diffusion hématogène, Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, Ottawa (Ontario).

Ces lignes directrices ont été élaborées et approuvées par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique, qui est financé par la Direction générale des services et de la promotion de la santé, Santé Canada et par le Programme national de recherche et de développement en matière de santé (subvention de recherche nos 6605-2702-57X et 6603-1375-57X). Le Dr Davies a reçu une aide financière du ministère de la Santé de l'Ontario et de la Société canadienne des maladies infectieuses, bourse de recherche Lilly.
 

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Ce document est une traduction directe du guide de pratique clinique publié au Journal de l'Association médicale canadienne, (154, 1631-1644), © 1996, Association médicale canadienne.  Traduite par le service de traduction de Santé Canada, 1996.