Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

Rapport, texte complet

La santé des Autochtones

Harriet L. MacMillan, MD, FRCPC; Angus B. MacMillan, MD, FRCPC; David R. Offord, MD, FRCPC; Jennifer L. Dingle, MBA

Up Table des matières

Résumé

Objectif : Renseigner les travailleurs de la santé sur l'état de santé des Autochtones du Canada.
Sources de données : On a effectué une recherche dans MEDLINE d'articles publiés entre le 1er janv. 1989 et le 31 nov. 1995 à partir des vedettes-matière «Eskimos» et «Indians, North American», à l'exclusion des vedettes-matière spécifiquement liées à la génétique et à l'histoire. On n'a pas retenu les études de cas. On a également repéré des documents en parcourant des bibliographies et des ouvrages de référence courants et en consultant des experts.
Sélection d'études : Articles de revues spécialisées et travaux de recherche présentant des données originales sur l'aspect épidémiologique de l'état de santé des Autochtones. On a privilégié les études sur des populations canadiennes, mais on a aussi fait appel aux études démographiques sur des peuples autochtones des États-Unis lorsque les données canadiennes étaient limitées.
Extraction des données : On a tiré de chaque étude des données sur la population cible, les méthodes de recherche et les conclusions.
Résultats : Les taux de mortalité et de morbidité sont plus élevés chez les peuples autochtones que dans l'ensemble de la population canadienne. De 1986 à 1990, les taux annuels moyens de mortalité infantile s'élevaient à 13,8 pour 1000 naissances vivantes chez les nourrissons indiens, à 16,3 pour 1000 chez les nourrissons inuits et seulement à 7,3 pour 1000 chez l'ensemble des nourrissons nés au Canada. De 1979 à 1983, les taux annuels moyens de mortalité des personnes vivant dans des réserves, attribuables à toutes les causes et normalisés en fonction de l'âge, s'établissaient à 561,0 pour 100 000 habitants chez les hommes et à 334,6 pour 100 000 chez les femmes, contre 340,2 pour 100 000 chez l'ensemble des Canadiens et 173,4 pour 100 000 chez l'ensemble des Canadiennes. Les risques de décès causé par l'alcoolisme, les homicides, les suicides et la pneumonie sont plus élevés dans certaines populations autochtones que dans la population canadienne en général. Chez les Autochtones du Canada âgés de 15 ans et plus, 31 % ont appris qu'ils avaient un problème de santé chronique. La proportion d'adultes atteints de diabète sucré est de 6 % chez les Autochtones contre 2 % dans l'ensemble de la population canadienne. Parmi les problèmes sociaux qui préoccupent les Autochtones figurent la toxicomanie, le suicide, le chômage et la violence familiale. Des sous-populations autochtones sont exposées à des risques plus élevés que la normale en ce qui concerne les maladies infectieuses, les blessures, les affections respiratoires, les troubles nutritionnels (notamment l'obésité) et la toxicomanie. Selon les données de base, l'incidence des cardiopathies et de certains types de cancer est plus faible dans certaines sous-populations autochtones que dans le reste de la population canadienne. Les connaissances sur les facteurs qui influent sur l'état de santé des Autochtones sont cependant restreintes puisque les facteurs de confusion comme la pauvreté ne sont généralement pas évalués dans la littérature.
Conclusions : De manière générale, les Autochtones du Canada meurent plus jeunes que les autres Canadiens et ils assument une part disproportionnée du fardeau des maladies physiques et mentales. Toutefois, rares sont les études qui ont entrepris d'évaluer la pauvreté comme facteur de confusion. Ce sont les Autochtones eux-mêmes qui sont les mieux placés pour déterminer les secteurs à privilégier dans les recherches futures sur leur état de santé.

Up Texte complet

Ce rapport spécial sur la santé des Autochtones, rédigé à la demande du Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique, vise à renseigner les travailleurs de la santé sur la santé des Autochtones du Canada. Les changements administratifs survenus à la Direction générale des services médicaux (DGSM) de Santé Canada pourraient se traduire par un accès accru des Autochtones à divers systèmes de soins de santé. Les médecins pourraient se retrouver avec une clientèle autochtone plus nombreuse et devraient savoir que certains problèmes de santé sont très fréquents dans cette population.

Le présent article offre un aperçu des problèmes de santé que la littérature associe aux peuples autochtones, mais il ne s'agit pas d'un guide pratique1. Le groupe d'étude considère que la santé des Autochtones est un sujet de grand intérêt qui n'a pas suffisamment retenu l'attention jusqu'ici; toutefois, les Autochtones sont les mieux à même de présenter des recommandations précises sur la question.

Dans notre article, les termes «Autochtone» et «indigène» sont utilisés indifféremment pour désigner les personnes dont les ancêtres sont considérés comme étant à l'origine du peuplement au Canada. Parmi ces personnes figurent les Indiens inscrits ou de plein droit, les Indiens non inscrits, les Métis, les Inuits et les personnes d'autres cultures englobées par ces désignations2. Comme l'emploi du terme «Indien» est loin de faire l'unanimité chez les Autochtones, celui-ci n'est utilisé que par souci de respect pour la source citée.

UpBref historique des soins de santé dans les collectivités autochtones

Si l'on veut bien comprendre les problèmes de santé auxquels sont actuellement confrontés les Autochtones, il importe d'avoir une perspective historique des rapports que ces peuples ont entretenus avec le gouvernement canadien et avec le système de soins de santé3,4. Le Tableau 1 offre un tel aperçu et fait ressortir l'absence de coordination qui a toujours existé entre les provinces et le gouvernement fédéral en ce qui concerne la prestation de soins de santé aux Autochtones. Plus ça va, plus les autorités gouvernementales sont soucieuses d'adapter la prestation des services de santé aux besoins particuliers des collectivités autochtones et de transférer à celles-ci la responsabilité des soins de santé. Aussi, à l'avenir, les intervenants canadiens en soins de santé peuvent s'attendre à dispenser des services à davantage d'Autochtones qui feront appel à des sources diverses.

UpMéthodes

Sources de données

Nous avons tenté de trouver dans la littérature médicale des articles publiés entre le 1er janvier 1989 et le 31 novembre 1995. Pour ce faire, nous avons effectué une recherche dans MEDLINE à l'aide des vedettes-matière «Eskimos» et «Indians, North American», en excluant celles qui concernaient les gènes, la génétique et l'histoire de la médecine. Nous n'avons pas retenu les études de cas. Nous avons également repéré des documents en parcourant des bibliographies et des ouvrages de référence courants et en consultant des experts. Les livres et les rapports inédits n'ont pas été utilisés sauf lorsqu'ils étaient spécifiquement recommandés par un expert.

Sélection d'études

Des articles de revues spécialisées ou les travaux de recherche, renfermant des données originales sur l'état de santé des Autochtones, ont été retenus. Les documents de source gouvernementale n'ont été utilisés que sur recommandation d'un expert ou d'un critique. Deux d'entre nous (H.L.M. et A.B.M.) avons analysé séparément tous les ouvrages sélectionnés. La pertinence des articles a été évaluée à la lumière des critères suivants : la population-cible devait être autochtone (dans la mesure du possible, originaire du Canada); l'article devait porter sur l'état de santé ou sur les déterminants de la santé et il devait s'agir d'une recension ou d'un article de recherche original.

Extraction des données

On a tiré de chaque étude des données sur la population cible, les méthodes de recherche et les conclusions. On a privilégié les études sur des populations canadiennes, mais on a aussi fait appel aux études démographiques sur des peuples autochtones des États-Unis lorsque les données canadiennes étaient limitées.

Synthèse des données

Les éléments d'information ont été regroupés selon les rubriques suivantes : déterminants de la santé, taux de mortalité normalisés en fonction de l'âge et du sexe, taux de morbidité attribuables à certaines maladies et problèmes sociaux et troubles mentaux courants.

UpAmpleur du problème

On pense que certains problèmes de santé sont plus fréquents dans les collectivités autochtones que dans l'ensemble de la population canadienne, mais on dispose de peu d'information pour mesurer avec précision l'écart qui existe entre ces deux populations à cet égard4,7. Lorsqu'on cherche à évaluer et à comprendre l'état de santé des Autochtones, il est important de tenir compte des déterminants de la santé applicables à toutes les populations, notamment la situation socio-économique, les facteurs environnementaux, l'accès aux soins de santé, la nutrition et la santé de la mère.

Déterminants de la santé

En raison de l'hétérogénéité des populations autochtones et des différences énormes qui existent entre elles aux chapitres des réalités géographiques et climatiques et du degré d'urbanisation, il est difficile de recueillir des données pertinentes et représentatives sur leurs besoins en santé. Or, si l'on veut bien comprendre les problèmes de santé des Autochtones, il est essentiel de connaître dans une certaine mesure les conditions dans lesquelles ils vivent4,8-13.

 
UpTableau 1 : Bref historique des relations entre les populations autochtones et le gouvernement fédéral, surtout en ce qui concerne les soins de santé offerts dans les collectivités indigènes.
 
Année Événement Observations
1763 Proclamation royale La Couronne britannique reconnaît les peuples autochtones, notamment leur droit aux terres non colonisées3.
1867 Acte de l'Amérique du Nord britannique Loi donnant au gouvernement canadien pleins pouvoirs sur les peuples autochtones et sur leurs terres3.
1876 Loi sur les Indiens Théoriquement, cette loi était censée conférer aux Indiens inscrits le droit au logement, à l'instruction et aux soins de santé. En fait, elle a empiété gravement sur les droits des Autochtones, stipulant que la quasi-totalité des décisions prises par les bandes indiennes devaient être approuvées par le gouvernement4.
1945 Changement de politique concernant les services de santé offerts aux Indiens Le ministère des Affaires indiennes transfère au ministère de la Santé nationale et du Bien-être social la responsabilité de la prestation des services de santé aux Indiens5.
1951 Révision de la Loi sur les Indiens Certaines restrictions sont levées, mais les pouvoirs ultimes demeurent entre les mains du gouvernement4.
1962 Mise sur pied de la Direction générale des services médicaux (DGSM) Depuis sa création, la DGSM du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social supervise l'administration des services de santé aux peuples autochtones6. Bien que les services de diagnostic et de traitement soient actuellement offerts dans le cadre de programmes provinciaux, la DGSM est responsable des services communautaires et de certains hôpitaux qui existent dans les régions éloignées4.
1982 Loi constitutionnelle La nouvelle constitution affirme les droits existants des peuples autochtones du Canada, qui sont issus de traités3.
1985 Loi modifiant la Loi sur les Indiens (Projet de loi C-31) Ce projet de loi visait à redresser certaines inégalités de la Loi sur les Indiens. Ainsi, avant l'adoption de ce projet de loi, les Indiennes inscrites, mariées à un non-Autochtone, perdaient leur statut en vertu de la Loi sur les Indiens4.
1992 Programme Grandir ensemble Le gouvernement fédéral consacre un volet important de ce programme à la prestation de services communautaires de santé mentale en milieu autochtone4.
Situation socio-économique

Selon l'Enquête auprès des peuples autochtones réalisée en 1991, le taux de chômage chez les adultes autochtones (âgés de 15 ans et plus) avoisinait les 25 % alors qu'il s'élevait à 10 % dans l'ensemble de la population canadienne9. Ce sont les Indiens vivant dans des réserves qui affichent les taux de chômage les plus élevés, soit 31 %9. En 1990, le revenu total des adultes était moins élevé chez les peuples autochtones que dans la population canadienne en général. Parmi les Autochtones interrogés dans le cadre de l'enquête, 54 % avaient un revenu annuel total inférieur à 10 000 $, alors que cette proportion était de 35 % dans l'ensemble de la population canadienne9. Au moins 19 % des familles amérindiennes et inuites étaient monoparentales en 1986, contre 13 % des familles canadiennes12. Les Autochtones vivent généralement dans des logements insalubres, et rares sont les collectivités qui disposent d'un système adéquat d'approvisionnement en eau et d'élimination des déchets4. Environ 8 % des répondants à l'Enquête, âgés de plus de 15 ans, ont indiqué que l'approvisionnement alimentaire posait problème8.

Facteurs environnementaux

Les Autochtones, surtout ceux qui observent un mode de vie traditionnel4, sont particulièrement exposés aux polluants atmosphériques, notamment aux métaux lourds comme le mercure, ainsi qu'aux produits chimiques organiques comme le biphényle polychloré (BPC). Une récente étude menée auprès d'Inuites du Nord québécois indique que la concentration totale de BPC dans le lait maternel de ces femmes est sept fois supérieure à celle présente dans le lait maternel des femmes d'origine européenne vivant dans le sud du Québec14. On a observé des taux élevés de mercure chez certains Autochtones du nord de l'Ontario et du Nord Québécois4. Selon une étude sur l'exposition à des métaux traces présents dans les aliments traditionnels des Inuits d'une communauté de l'Île de Baffin, la quantité moyenne de mercure consommée quotidiennement est beaucoup plus élevée dans ces collectivités (65 m g chez les femmes et 97 m g chez les hommes) que dans l'ensemble de la population canadienne (16 m g)15.

Accès aux soins de santé

Les Autochtones ont moins facilement accès aux services de soins de santé que les autres Canadiens, en raison de l'isolement géographique et de la pénurie de personnel dûment formé pour répondre à leurs besoins4,16. De 30 à 50 % des collectivités autochtones vivent dans des régions éloignées qui, dans bien des cas, ne sont accessibles que par avion4. Bien qu'une analyse approfondie des inégalités observées sur le plan des soins de santé déborde le cadre de notre étude, les services présentent indéniablement de graves lacunes, surtout en ce qui a trait aux ressources affectées aux soins de santé mentale4. De plus, les Autochtones ont été sous-représentés parmi les travailleurs de la santé au Canada.

Nutrition

L'obésité est un problème important dans les populations autochtones du Canada. Young et Sevenhuysen17 ont mené une enquête auprès de 704 adultes cris et ojibwa du nord-ouest de l'Ontario et du nord-est du Manitoba. Dans certains groupes d'âge-sexe (par exemple les femmes âgées de 45 à 54 ans), près de 90 % des répondants avaient un problème de surpoids ou d'obésité, d'après leur indice de masse corporelle. Selon une enquête réalisée auprès des Cris et des Inuits du Nord québécois, l'o

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Ce document est une traduction directe du guide de pratique clinique publié au Journal de l'Association médicale canadienne, (155, 1569-1578), © 1996, Association médicale canadienne.  Traduite par le service de traduction de Santé Canada, 1996.